Современные методы лечения ревматизма, ревматической лихорадки с вовлечением сердца у детей
| Современные методы лечения ревматизма, ревматической лихорадки с вовлечением сердца у детей Стандарты лечения ревматизма, ревматической лихорадки с вовлечением сердца у детей Протоколы лечения ревматизма, ревматической лихорадки с вовлечением сердца у детей Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца у детей Профиль: педиатрический. Этап: стационар. Цель этапа: 1. достижение клинико-лабораторной ремиссии; 2. уменьшение (купирование) симптомов недостаточности кровообращения; 3 стабилизация гемодинамики, нормализация сердечного ритма; 4. полное обратное развитие лабораторных показателей активности. Длительность лечения (дней): 30. Код МКБ: I01.1 Острый ревматический эндокардит I01.2 Острый ревматический миокардит I01.0 Острый ревматический перикардит. Определение: Острая ревматическая лихорадка – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, формирующееся после острой носоглоточной инфекции b-гемолитическим стрептококком группы А, у предрасположенных к нему лиц, в основном у детей 7 – 15 лет. Классификация: 1.ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца; 2. ревматическая лихорадка с вовлечением сердца; 3. ревматическая хорея. Фаза: - активная: активность I, II, III; - неактивная. Клинико-анатомическая характеристика поражений сердца и других органов и систем: - ревмокардит первичный без порока клапана; - ревмокардит возвратный с пороком сердца (каким) ; - ревматизм без явных изменений со стороны сердца; - Миокардиосклероз ревматический (неактивная фаза) ; - Порок сердца (неактивная фаза); - Полиартрит; - Серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром); - Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психический расстройства; - Васкулит, нефриты, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит. Характер течения: - острое; - подострое; - затяжное; - непрерывно-рецидивирующее; - латентное. Функциональная характеристика кровообращения: - недостаточности кровообращения нет; - недостаточность кровообращения I степени; - недостаточность кровообращения IIА степени; - недостаточность кровообращения IIБ степени; - недостаточность кровообращения III степени. Факторы риска: 1. острая носоглоточная инфекция, вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А; 2. генетическая предрасположенность. Поступление: плановое, экстренное. Показания для госпитализации: 1. активность ревматического процесса любой степени; 2. ревматические пороки клапанов сердца и связанные с ними нарушения ритма сердца; 3. нарушение кровообращения II- III степени ревматического генеза. Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: 1. Общий анализ крови; 2. ЭКГ; 3. Консультация кардиоревматолога; 4. Рентгенография грудной клетки; 5. ЭхоКГ. Критерии диагностики: Международные критерии для диагностики острой ревматической лихорадки: Большие критерии: - кардит; - полиартрит; - хорея; - кольцевидная эритема; - подкожные ревматические узелки. Малые критерии: 1. Клинические: - лихорадка; - артралгии; - ревматизм в анамнезе. 2. Лабораторные: - Повышенные реактанты острой фазы (повышение СОЭ, С-реактивного белка) ; - Удлинение интервала P-R. Данные подтверждающие предшествовавшую А- стрептококковую инфекцию: - повышенный титр противострептококковых антител (АСЛ-О и др.) ; - высевание из зева стрептококка группы А; - недавно перенесенная скарлатина; Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на высокую вероятность ревматизма. Однако для окончательного решения вопроса о диагнозе ревматизм необходимы данные подтверждающие стрептококковую инфекцию. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Электрокардиография; 2. Эхокардиография; 3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция); 4. УЗИ органов брюшной полости; 5. Общий анализ крови (6 параметров); 6. Определение антистрептолизина –О; 7. Определение С-реактивного белка; 8. Определение общего белка; 9. Определение белковых фракций; 10. Определение сиаловой пробы; 11. Определение электролитов- калий,натрий; 12. Иммунограмма; 13. Общий анализ мочи; 14. Посев биологических жидкостей с отбором колоний; 15. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам; 16. Определение тимоловой пробы; 17. Определение АЛТ; 18. Определение АСТ; 19. Определение билирубина; 20. Определение мочевины; 21. Определение креатинина; 22. Определение глюкозы; 23. Консультация отоларинголога; 24. Консультация стоматолога. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Эзофагогастроскопия; 2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; 3. Рентгенография сердца в проекциях с контрастированием пищевода; 4. УЗИ сосудов; 5. Коагулограмма; 6. Опредление дефиниламиновой пробы; 7. Определение антистрептокиназы; 8. Определение антистрептогиалуронидазы; 9. Определение антидезоксирибонуклеазы В; 10. Компьютерная томография головного мозга; 11. Электроэнцефалография; 12. Определение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы; 13. Исследование выпотной жидкости, экссудатов и транссудатов; 14. Анализ моча по – Нечипоренко; 15. Анализ мочи по- Зимницкому; 16. Консультация кардиохирурга; 17. Консультация окулиста; 18. Консультация невропатолога. Тактика лечения: 1. Постельный режим на 2-3 недели (в зависимости от тяжести кардита). 2. Антибактериальная терапия: направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А и осуществляется бензилпенициллином в 50 000-100 000 ЕД/кг/сут. в течение 10 – 14 дней, феноксиметилпенициллин 40/мг/кг/сут в 3 приема 10 дней, амоксициллин по 0,125-0,5 г 3 раза в день 10 дней, амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приема 10 дней; случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков: эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема 10 дней, азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня, спирамицин 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки 10 дней, рокситромицин 5 мг/кг/сут в 2 приема 10 дней, кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней, цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут, цефалексин 50-100 мг/кг/сут. в 4 приема 10-14 дней; цефуроксим по 50-100 мг/кг/сут. 3-4 раза в сутки 10-14 дней; цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут. После курса антибактериальной терапии назначается бициллин-5 в дозе 600 000-1 200 000 ЕД- 1 раз в месяц или экстенциллин в той же дозе. 3. Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов: преднизолон назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 – 30 - 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 - 3 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены; нестероидные противовоспалительные препараты ацетилсалициловая кислота 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки, или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут., или диклофенак 2-3 мг/кг/сут., или ибупрофен 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут., или нимесулид 5 мг/кг/сут. 4. Иммуномодулирующая терапия: хингамин 4 мг/кг/сут (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев. 5. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики: сердечные гликозиды – дигоксин в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут в 2 приема; диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на или спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема. 6. Противоаритмические препараты по показаниям: пропранолол 0,25-0,5 мг/кг/сут в 3 приема или атенолол 50-100 мг в сутки однократно или амиодарон 5-9 мг/кг/сут в 3 приема. 7. Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5-5-10 мг/сут в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут в 3 приема. 8. Кардиометаболические препараты – поляризующую смесь (10% р-р глюкозы по 10-15 мг на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 3 гр. вводимого сахара, панангин 1,0 мл. на 1 год жизни), карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200-400-800 мг/сут в/в или в/м, инозин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день. Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов. 9. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия (панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат 50-100 мг/сут, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день; препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день. 10. При наличии хореи дополнительно назначается: фенобарбитал по 10-50 мг 2-3 раза в сутки, диазепам 2,5-15 мг в сутки в 2-3 приема, препараты брома - бромид натрия 0,1-0,5 г. 3-4 раза в день, бромкамфора 0,15-0,25 г. 2-3 раза в день, фенибут 0,15-0,25 г. 3 раза в день, комплекс витаминов группы В для приема внутрь по 1 таб. 2-3 раза в день, физиолечение - электросон, электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону. 11.Санация очагов инфекции - стоматолог, отоларинголог. Перечень основных медикаментов: 1. Бензилпенициллином 500 000 ЕД, 1 000 000 ЕД, во флаконе, порошок для инъекций; 2. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия; 3. Амоксициллин/клавуланат 625 мг, табл.; 600 мг, во флаконе, раствор для инъекций; 4. Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД, порошок для инфузий; 5. Цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора; 6. Цефалексин 250 мг, 500 мг, табл., капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл, суспензия и сироп; 7. Цефуроксим 250 мг, 500 мг, табл.; 750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе; 8. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора; 9. Преднизолон 5 мг, табл.; 10. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл.; 11. Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия; 12. Азитромицин 125 мг, 500 мг, табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий; 13. Дигоксин 2,5 мкг, 250 мкг, табл.; 0,025% 1 мл амп.; 15. Фуросемид 40 мг табл.; 20 мг/2мл амп.; 16. Пропранолол 0,1% 10 мл раствор; 17. Эналаприл 2,5 мг, 10 мг табл.; 1,25 мг/1 мл амп.; 18. Глюкоза 5%, 10% 400 мл, 500 мл во флаконе раствор для инфузий; раствор 40% 5 мл, 10 мл амп.; 19. Панангин 1,0 мл амп.; 20. Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг раствор для инъекций; 10%, 20% 40 мг/мл раствор для инфузий. Перечень дополнительных медикаментов: 1. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл; 2. Рокситромицин 50 мг табл.; 3. Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.; 4. Бициллин-5 600000-1200000 ЕД; 5. Индометацин 25 мг табл; 6. Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные; 100 мг мазь; 7. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.; 8. Напроксен 250 мг, табл.; 9. Нимесулид 500 мг табл; 10. Гидроксихлорохин (плаквенил) 200 мг табл.; 11. Спиронолактон 25 мг, 50 мг табл.; 12. Атенолол 50 мг, 100 мг табл; 14. Амиодарон 200 мг табл., 150 мг/3 мл амп.; 15. Каптоприл 50 мг табл.; 16. Инозин 400 мг раствор для инъекций; 20. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп.; 21. Токоферола ацетат 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% масляный раствор капс.; 22. Гидроокись алюминия и окись магниясуспензия для приема внутрь таблетки; 23. Глицирам 250 мг, 500мг табл; 24. Фенобарбитал 500 мг табл.; 25. Бромид натрия 50 мг табл.; 26. Диазепам 2 мг, 5 мг, табл.; 27. Экстенциллин 600000-1200000 ЕД; 28. Витамины группы В 10 мг табл.; 5% 1 мл амп. Критерии перевода на следующий этап лечения: Снижение (купирование) клинических признаков активности ревматического процесса, полное обратное развитие лабораторных показателей активности, уменьшение симптомов сердечно-сосудистой недостаточности со стабилизацией гемодинамики являются критериями перехода на амбулаторный этап лечения, санатории. Нарастание симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, возникновение жизнеугрожаемых аритмий - перевод в ОИТ для проведения интенсивной терапии. | |
|
| |
| Просмотров: 7540 | |
| Всего комментариев: 0 | |