Современные методы лечения острого миокардита у детей
| Современные методы лечения острого миокардита у детей Стандарты лечения острого миокардита у детей Протоколы лечения острого миокардита у детей Острый миокардит у детей Профиль: педиатрический. Этап лечения: стационар. Цель этапа: купирование острого воспалительного процесса в миокарде, уменьшение симптомов недостаточности кровообращения, купирование нарушений ритма и проводящей системы сердца, стабилизация гемодинамики, дифференциальная диагностика с кардиомиопатиями, улучшение сердечной деятельности по клиническим и инструментальным (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ) критериям. Длительность лечения (дней): 25. Коды МКБ: I40 Острый миокардит I09.0 Ревматический миокардит I09.2 Хронический ревматический перикардит. Определение: Острый миокардит - это заболевание миокарда в основе которого лежит воспалительная инфильтрация с некрозом и/или дегенерацией миоцитов, проявляющееся широким спектром клинических проявлений от минимальных до фатальных. Классификация: Период возникновения заболевания: - Врожденный: ранний и поздний; - Приобретенный. Этиологический фактор: - вирусный; - вирусно-бактериальный; - бактериальный; - паразитарный; - грибковый; - аллергический; - идиопатический. Форма (по преимущественной локализации процесса): - миокардит; - с поражением проводящей системы сердца. Течение: - острое; - подострое; - хроническое. Тяжесть кардита: - легкий; - среднетяжелый; - тяжелый. Форма и степень сердечной недостаточности: - левожелудочковая I, IIА, IIБ, III; - правожелудочковая I, IIА, IIБ, III; - тотальная IIБ, III. Исходы и осложнения: - выздоровление; - кардиосклероз; - гипертрофия миокарда; - нарушения ритма и проводимости; - легочная гипертензия; - поражение клапанного аппарата; - констриктивный миоперикардит -тромбоэмболический синдром. Факторы риска: Инфекционные: вирус Коксаки А и В, ЕСНО- вирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, краснухи, цитомегалии, простого герпеса; бактериальные инфекции - стрептококк, дифтерия, иерсиниоз, брюшной тиф; паразитарные заболевания: токсоплазмоз, гистоплазмоз, трихинеллез; прочие инфекции: микоплазма, риккетсии, микозы. Неинфекционные: иммунопатологические заболевания соединительной ткани: аллергические болезни (сывороточная болезнь, эозинофильный легочной инфильтрат, синдром Стивена-Джонсона, лекарственная аллергия, поствакцинальные); метаболические нарушения; лейкоз и метастазирование злокачественных опухолей, химические и физические воздействия (лучевое повреждение, токсины, лекарственные препараты, укусы насекомых, змей). Поступление: плановое, экстренное. Показания для госпитализации: 1. Симптомы сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности 2. Миокардит с нарушением ритма сердца 3. Миокардит с фульминантным и хроническим течением. Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: 1. Общий анализ крови; 2. ЭКГ; 3. Рентгенографии органов грудной клетки; 4. Консультация кардиоревматолога. Критерии диагностики: Критерии большой значимости: 1. Увеличение общих размеров сердца и его полостей (по клиническим данным, подтвержденные объективными методами – рентгенография и эхокардиография). 2. Снижение сократительной способности миокарда, проявляющееся признаками сердечной недостаточности и подтвержденное функциональными методами (эхокардиография). Критерии средней значимости: 1. отсутствие влияния вегетативной нервной системы на деятельность сердца, которое клинически проявляется ригидностью ритма, отсутствием дыхательной аритмии и может быть подтверждено кардиоинтервалографией; 2. обнаружение в крови сердечного антигена и антикардиальных антител; 3. повышение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы; 4. Комплекс ЭКГ признаков гипертрофии отделов сердца, ишемии миокарда. Критерии малой значимости: 1. боли в области сердца; 2. ослабление 1 тона; 3. тахи - или брадикардия; 4. ритм галопа; 5. апикальный систолический шум, если он до того отсутствовал; 6. нарушения проводимости; 7. эктрасистолия; 8. смещение интервала S-T; 9. изменения зубца Т. Подтверждающие критерии: 1. Наличие инфекции (главным образом, вирусной): - в анамнезе; - по клиническим данным; - по серологическим данным - повышение титра антивирусных антител 2. Повышение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Диагноз кардита считается достоверным при сумме баллов 5 и более, при наличии хотя бы одного из признаков большой и средней значимости. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Электрокардиография; 2. Эхокардиография с доплеровским исследованием; 3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция); 4. УЗИ органов брюшной полости; 5. Измерение артериального давления; 6. Общий анализ крови (6 параметров); 7. Определение антистрептолизина –О; 8. Определение С-реактивного белка; 9. Определение сиаловой пробы; 10. Определение общего белка; 11. Определение белковых фракций; 12. Определение электролитов- калий, натрий; 13. Иммунограмма; 14. Общий анализ мочи; 15. Посев биологических жидкостей с отбором колоний; 16. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам; 17. Определение тимоловой пробы; 18. Определение АЛТ; 19. Определение АСТ; 20. Определение билирубина. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. УЗИ сосудов; 2. Эзофагогастроскопия; 3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; 4. Кардиоинтервалография; 5. Рентгенография сердца в проекциях с контрастированием пищевода; 6. Определение в крови сердечного антигена и антикардиальных антител; 7. Определение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы; 8. Коагулограмма; 9. Определение мочевины; 10. Определение креатинина; 11. Определение глюкозы; 12. Консультация окулиста; 13. Магнитно-резонансная томография сердца. Тактика лечения: 1. Постельный режим. 2. Противовоспалительная терапия – НПВС: ацетилсалициловая кислота 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки, или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут., или диклофенак 2-3 мг/кг/сут., или ибупрофен 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут., или нимесулид 5 мг/кг/сут. 3. Глюкокортикостериоды – преднизолон 0,5-1,0 мг/кг/сут сроком на 2-3 недели с последующим медленным снижением по 2,5 мг в неделю, распределение в течение суток в соответствии с физиологическим ритмом коры надпочечников – в первую половину дня. 4. Иммуносупрессивная терапия: хингамин 4 мг/кг/сут (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев, при тяжелом течении – азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут в 1-2 приема. 5. Антибактериальная терапия – амоксициллин по 0,125-0,5 г 3 раза в день 10 дней, амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приема10 дней; эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема 10 дней, азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня, спирамицин 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки 10 дней, рокситромицин 5 мг/кг/сут в 2 приема 10 дней, кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней, цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут, цефалексин 50-100 мг/кг/сут. в 4 приема 10-14 дней; цефуроксим по 50-100 мг/кг/сут. 3-4 раза в сутки 10-14 дней; цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут. 6. Сердечные гликозиды и диуретики: сердечные гликозиды – дигоксин в поддерживающей дозе 0,005-0,01 мг/кг/сут в 2 приема; коргликон 0,01 мг/кг 1 раз в сутки; диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на или спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема или триамтерен 1-2 мг/кг/сут. 7. Противовирусная и противогрибковая терапия (по показаниям) ацикловир 0,1-0,2 г 5 раз в день, индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут, в/м, через день, флуконазол 6-12 мг/кг/сут. 8. Противоаритмические препараты (по показаниям): пропранолол 0,25-0,5 мг/кг/сут в 3 приема или атенолол 50-100 мг в сутки однократно или амиодарон 5-9 мг/кг/сут в 3 приема или лидокаин 1-2 мг/кг однократно в/в, верапамил 1-3 мг/кг/сут. в 2-3 приема, аденозина фосфат 50 мкг/кг однократно в/в. 9. Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5-5-10 мг/сут в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут в 3 приема. 10. Кардиометаболические препараты – поляризующую смесь (10% р-р глюкозы по 10-15 мг на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 3 гр. вводимого сахара, панангин 1,0 мл. на 1 год жизни), карнитина хлорид 75-100 мг в сутки, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200-400-800 мг/сут в/в или в/м, инозин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день. Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов. 11. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия и магния 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат 50-100 мг/сут, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день. 12. Дезагреганты (по показаниям) – дипиридамол 5-10 мг/кг/сут. Перечень основных медикаментов: 1. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг таблетка; 2. Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь; 3. Преднизолон30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл. 4. Хлорохин100 мг, 150 мг табл.; 5. Азатиоприн 50 мг табл.; 6. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия; 7. Амоксициллин/клавуланат 625 мг, табл.; 600 мг, во флаконе, раствор для инъекций; 8. Эритромицин250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия; 9. Азитромицин125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе; 10. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе; 11. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора; 12. Дигоксин62,5 мкг, 250 мкг табл.; 0,025% 1 мл амп.; 13. Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2мл, амп.; 14. Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.; 15. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.; 16. Пропранолол 40 мг, табл; 17. Верапамил 40 мг, 80 мг табл.; 18. Эналаприл 2,5 мг, 10 мг табл.; 1,25 мг/1 мл амп.; 19. Глюкозы 5%, 10% 400 мл, 500 мл во флаконе; 40% 5 мл, 10 мл амп.; 20. Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг, раствор для инъекций; 40 мг/мл 10%, 20% раствор для инфузий; 21. Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% 2 мл, 5 мл амп. Перечень дополнительных медикаментов: 1. Индометацин 25 мг табл; 2. Напроксен 250 мг, табл.; 3. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.; 4. Нимесулид 500 мг табл; 5. Гидроксихлорохин (плаквенил) 200 мг табл; 6. Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД гранулы, 750 тыс ЕД для суспензии; 1,5 млн ЕД порошок для инфузий; 7. Кларитромицин250 мг, 500 мг табл.; 8. Цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора; 9. Цефалексин250 мг, 500 мг, табл., капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл, суспензия и сироп; 10. Рокситромицин 50 мг табл.; 11. Циклоферон 12,5% 10000 мг во флаконе; 14. Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения; 15. Атенолол 50 мг, 100 мг табл.; 16. Амиодарон 200 мг табл., 150 мг/3 мл амп.; 17. Лидокаин 10% 2 мл раствор для инъекций; 18. Каптоприл 50 мг табл.; 19. Панангин 1,0 мл амп.; 20. Карнитина хлорид 75-100 мг табл. Критерии перевода на следующий этап лечения: Уменьшение симптомов недостаточности кровообращения, улучшение сердечной деятельности по клиническим и инструментальным (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ) критериям, стабилизация гемодинамики являются критериями перехода на амбулаторный этап лечения. Нарастание симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, возникновение жизнеугрожаемых аритмий - перевод в ОИТ для проведения интенсивной терапии. | |
|
| |
| Просмотров: 5580 | |
| Всего комментариев: 0 | |