Современные методы лечения гипертонической болезни
| Современные методы лечения гипертонической болезни Стандарты лечения гипертонической болезни Протоколы лечения гипертонической болезни Современные методы лечения артериальной гипертензии Стандарты лечения артериальной гипертензии Протоколы лечения артериальной гипертензии Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца Гипертонический криз. Профиль: терапевтический. Этап лечения: стационар. Цель этапа: Устранение признаков гипертонического криза, улучшение самочувствия пациента, стабилизация гемодинамических показателей, перевод заболевания в стабильную фазу. Длительность лечения 10 дней. Коды МКБ: I11.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественнымпоражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью. Определение: Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) - стабильное повышение систолического артериального давления 140 мм.рт.ст. и более и /или диастолического артериального давления 90 мм.рт.ст. и более. Гипертонический криз - внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного снижения (необязательно до нормальных значений) для предупреждения поражения органов-мишеней. Классификация: ВОЗ/МОАГ 1999 г. Категории нормального АД: Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст. Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст. Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст. Степени АГ: Степень 1 140-159 / 90-99 Степень 2 160-179/100-109 Степень 3 >180 / >110 Изолированная систолическая гипертензия >140/ <90. Критерии стратификации АГ
* Дополнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации риска). Степени риска АГ: Группа низкого риска (риск 1). Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов- мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%. Группа среднего риска (риск 2). В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%. Группа высокого риска (риск 3). К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов-мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов- мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до30%. Группа очень высокого риска (риск 4). К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%. Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ
Классификация гипертонических кризов (JNC-6): - Осложненный гипертонический криз (критический, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств. - Неосложненный гипертонический криз (некритический, urgency) ппротекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражением органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует. Неосложненный ГК хапрактеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышением АД: тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги, лекарственно- индуцированная АГ, периоперационная гипертония, острый гломерулонефрит с тяжелой АГ, криз при склеродермии. Поступление: экстренное. Показания для госпитализации: осложненный гипертонический криз, т. е.диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышением АД: - острая гипертоническая энцефалопатия; - острое нарушение мозгового кровообращения; - острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких); - острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); - расслаивающая аневризма аорты; - тяжелое артериальное кровотечение; - эклампсия. Критерии диагностики: - относительно внезапное начало; - индивидуально высокий уровень АД (ДАД как правило превышает 120-130 мм.рт.ст.); - наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения. возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парастезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы); - нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение «внутренней дрожи», сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз); - кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями; - выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна - резко вывраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки); - впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Измерение АД каждые 15-30 мин.; 2. Электрокардиография; 3. Эхокардиография 4. Общий анализ крови; 5. Общий анализ мочи; 6. Биохимические анализы крови - натрий, калий, кальций, мочевина, креатинин, коагулограмма, фибриноген; 7. Офтальмоскопия; 8. Консультация невропатолога. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Гликемический профиль; 2. Липидный спектр; 3. Суточное мониторирование артериального давления; 4. Проба Реберга; 5. Реоэнцефалография и определение типа мозговой гемодинамики. Тактика лечения: Выбор лечебных мероприятий (препарат, путь введения, предполагаемая скорость и степень снижения АД) зависит от тяжести криза и наличия осложнений. Неотложные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной работы левого желудочка, устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии (если имеется), ишемии головного мозга (особенно при судорогах), острой коронарной или сердечной недостаточности. Тактика лечения при осложненном ГК - внутривенное введение гипотензивных средств, мониторирование АД, экстренная госпитализация в ОИТ, управляемая гипотензия, с последующим переводом на таблетированные лекарственные средства. В случае ухудшения на фоне санижения АД введение лекарственных средств следует прекратить. В течение 30-120 мин. АД снижают на 15-25%. В течение 2-6 ч - до 160/100 мм.рт.ст. Тактика лечения при неосложненном ГК - наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств, коррекция проводимой ранее терапии. Лечение неосложненного криза • Нифедипин - 10-20 мг прием внутрь, разжевать (при отсутствии признаков ухудшения мозговой гемодинамики и атеросклеротического поражения сосудов) • Эналаприлат - 1,25 мг в\в, медленно в течение 3 мин. • Каптоприл - 25-50 мг под язык (Предлагается включить в список жизненно важных препаратов данное лекарственное средство короткого действия группы ИАПФ в качестве препарата для купирования неосложненного ГК). • Клонидин - 0,075 мг под язык (при ГК на фоне прекращения приема клонидина). • b-блокаторы: Анаприлин 10-40 мг.; пропранолол 40-80 мг. Гипертонический криз с гипертонической энцефалопатией требует осторожного снижения АД. Для этого используют в/в инфузию нитропруссида натрия (0,25-10 мкг/мин). При судорожном синдроме вводят диазепам (в/в 10 мг). Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью. Показано в/в инфузия нитроглицерина (первоначально 5 мкг/мин, при необходимости дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 3-5 мин до 20 мкг/мин, если эффект не достигнут, дозу увеличивают по 10-20 мкг/мин до 100 мкг/мин). При отсутствии острого инфаркта миокарда возможно в/в струйное введение эналаприлата (0,625 - 1,25 мг в течение 5 мин., при необходимости повторно каждые 6 ч). Дилатация легочных и периферических вен в сочетании с подавлением тахипноэ и уменьшением психомоторного возбуждения достигается дробным в/в введением 2-4 мг морфина гидрохлорида каждые 5-25 мин. Для снижения ОЦК и давления в легочной артерии вводят фуросемид в/в в дозе 0,5-1 мг/кг. Периферическая вазодилатация при нормальном и повышенном АД достигается вначале приемом нитроглицерина под язык, затем в/в капельной инфузией нитроглицерина (инфузия 10 мкг/мин, при необходимости увеличение дозы на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до уменьшения одышки или среднего АД на 10% при исходно нормальном АД и 30% при АГ). В/в инфузия нитратов особенно показана в случае развития острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, а также на фоне ГК без мозговой симптоматики. Обеспечение оптимальной оксигинации артериальной крови достигается дыханием увлажненного кислорода, в тяжелых случаях показана интубация трахеи и ИВЛ. Гипертонический криз с острым коронарным синдромом. Препаратом выбора является в/в инфузия нитроглицерина (5-200 мкг/мин). Нитропруссид натрия при ишемии миокарда использовать нежелательно. Расслаивающая аневризма аорты. Пропранолол 1-3 мг или верапамил 5 мг в/в стр., нитроглицерин в/в, морфин. Перечень основных медикаментов: 1. Нифедипин 10-20 мг, табл 2. Эналаприл 1,25 мг/1 мл, амп 3. Каптоприл 25-50 мг, табл 4. Фуросемид 0,5-1 мг/кг, амп 5. Нитроглицерин 0,0005 г, табл, 0,1% амп Перечень дополнительных медикаментов: 1. Клонидин 0,15 мг, табл 2. Морфин 1 % 1 мл, амп 3. Верапамил 5 мг, амп 4. Дыхание увлажненным кислородом. Критерии перевода на следующий этап лечения: - стабилизация АД; - улучшение самочувствия пациента; - отсутствие или уменьшение признаков общемозговых и очаговых симптомов поражения нервной системы, нейровегетативных расстройств, кардиальных жалоб и других проявлений дисфункции сердечно-сосудистой системы. | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| Просмотров: 41188 | | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Всего комментариев: 0 | |