Современные методы лечения язвы желудка и ДПК без кровотечения и прободения
| Современные методы лечения язвы желудка и 12-перстной кишки без кровотечения и прободения Стандарты лечения язвы желудка и 12перстной кишки без кровотечения и прободения Протоколы лечения язвы желудка и 12перстной кишки без кровотечения и прободения Стандарты лечения язвы желудка и ДПК Протоколы лечения язвы желудка и ДПК Язва желудка и 12перстной кишки без кровотечения и прободения Профиль: терапевтический. Этап: стационар. Цель этапа: Эрадикация Н. pylori. Заживление язвенного дефекта, «купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов, предупреждение осложнений и возникновения рецидивов заболевания. Длительность лечения (дней): 21. Код МКБ: K25 Язва желудка K26 Язва двенадцатиперстной кишки K27 Пептическая язва неуточненной локализации. K28 Гастроеюнальная язва. Определение: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого в период обострения является воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образование язв. Классификация: I. По локализации: 1. Желудок: медиогастральная; пилороантральная. 2. Двенадцатиперстная кишка: бульбарная; постбульбарная. 3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. II. По этиологии: 1. Ассоциированная с Helicobacter pylori. 2. Не ассоциированная с Helicobacter pylori. III. Клиническая фаза и эндоскопическая стадия. IV. Обострение: свежая язва; начало эпителизации. V. Стихание обострения: заживление язвы без рубца; рубцовоязвенная деформация. VI. Ремиссия. VII. По тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая. VIII. Осложнения: кровотечение; пенетрация; перфорация; стеноз; перивисцерит. Факторы риска: 1. наличие Helicobacter pylori; 2. прием нестероидных противовоспалительных препаратов; 3. генетическая предрасположенность - высокий пул париетальных клеток, повышенная их чувствительность к гастрину; 4. стрессы; 5. курение. Поступление: плановое, экстренное (при выраженном болевом синдроме). Показания для госпитализации: 1. обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, осложнённая в анамнезе; 2. язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства; 3. язвенная болезнь тяжёлого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации; 4. язвенная болезнь желудка при отягощённом семейном анамнезе с целью исключения малигнизации; 5. язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания). Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией: 1. ФЭГДС; 2. АЛТ, АСТ, билирубин; 3. кал на яйца гельминтов; 4. соскоб на энтеробиоз. Критерии диагностики: 1. жгучая, ноющая боль в эпигастрии, пилородуоденальной зоне чаще натощак, проходит после приема пищи или антацидов; 2. диспептический синдром (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т.д.); 3. астено-вегетативные нарушения; 4. диагноз язвы желудка и 12-перстной кишки может быть верифицирован только по результатам гастродуоденоскопии, которая должна быть повторена через 6-8 недель после начала лечения для подтверждения рубцевания и исключения малигнизации. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ); 2. Общий анализ мочи; 3. Соскоб; 4. Копрограмма; 5. УЗИ органов брюшной полости; 6. Эзофагогастродуоденоскопия; 7. Гистологическое исследование биоптата; 8. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ (требует внедрения); 9. Диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология); 10. Консультация стоматолога. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Электрокардиография 2. Определение диастазы; 3. Электроэнцефалография; 4. Реоэнцефалография; 5. Исследование желудочного сока; 6. Определение сывороточного Fe; 7. Консультация невропатолога; 8. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием. Тактика лечения Немедикаментозное лечение: Диета с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Медикаментозное лечение хеликобактерассоциированной язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки. В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП), как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает заживление дуоденальной язвы в 100% случаев. ИПП, понижая кислотность желудочного сока, повышают активность антибактериальных препаратов, ухудшают среду для жизнедеятельности H.pylori. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки. Такой путь метаболизма менее опасен в отношение возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450. Терапия первой линии - трехкомпонентная терапия. Ингибитор протонного насоса (рабепразол 20 мг. или омепразол) + кларитромицин 7,5мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30мг/кг(max 1000 мг) или метронидазол 40мг/кг (max500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (Де-нол и др. аналоги) по 4мг/кг (max 120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие др. антибиотиков. Правила применения антихеликобактерной терапии: 1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует. 2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам). 3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. 4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. 5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения. После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение ещё в течение 1-2 недель при дуоденальной и в течение 2-3 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ИПП, т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета». В случае язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. Показано назначение антисекреторных препаратов, - ингибиторы протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг 1-2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2 раза в день). Для нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков - домперидон по 0,25-1,0мг/кг 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель. С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости — антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1(мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин) вегетотропные препараты (Микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения - не менее 4 недель. При экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса, назначается панкреатин по 10 000 ЕД по липазе х 3 раза во время еды в течение 2 недель. Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед. Перечень основных медикаментов: 1. Рабепразол 20 мг, 40 мг табл.; 2. Омепразол 20мг табл.; 3. Кларитромицин 250мг, 500мг табл.; 4. Амоксициллин 500мг, 1000мг таблетка; 250мг; 500мг капсула; 250мг/5мл; пероральная суспензия; 5. Домперидон 10мг табл.; 6. Фамотидин 40 мг таблетка; 20 мг раствор для инъекций; 7. Актовегин 5,0мл амп; 8. Висмута трикалия дицитрат 120мг табл.; 9. Метронидазол 250мг табл.; 0,5 во флаконе 100мл раствор для инфузий. Перечень дополнительных медикаментов: 1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже; 1 мл амп.; 10мг свечи; 2. Павлова микстура 200 мл; 3. Панкреактин 4500ЕД, капс. | |
|
| |
| Просмотров: 7168 | |
| Всего комментариев: 0 | |