Современные методы лечения психоорганического синдрома
| Современные методы лечения психоорганического синдрома Современные методы лечения органического психосиндрома Стандарты лечения психоорганического синдрома Протоколы лечения психоорганического синдрома Профиль: терапевтический (психиатрический). Этап лечения: стационар. Цель этапа: В зависимости от показаний к госпитализации: 1. Купирование психопродуктивной, психопатоподобной симптоматики. Купирование или нивелирование другой симптоматики в зависимости от клинических проявлений, улучшение качества жизни; 2. обеспечение социальной помощи психически больным; 3. проведение различных экспертиз; 4. подбор терапии; 5. окончания сроков принудительного лечения (по решению суда). Длительность лечения: 45 - 60 дней - зависит от выраженности, динамики клинических проявлений, эффективности проводимой терапии, других факторов. Возможно изменение сроков длительности лечения: - отказ от лечения – на любом этапе лечения; - принудительное лечение (может быть прекращено только по решению суда – сроки не ограничены); - различные экспертные вопросы (МСЭ, судебно – психиатрическая экспертиза – 30 дней, военная экспертиза – 30 дней); - возможны побеги. Коды МКБ: F-01 Сосудистая деменция: F-01.0 Сосудистая деменция с острым началом; F-01.1 Мультиинфарктная деменция; F-01.2 Субкортикальная сосудистая деменция; F-01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция; F-01.8 Другая сосудистая деменция; F-01.9 Сосудистая деменция, неуточненная. F-02.8 Деменция при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других разделах. F-03 Деменция, неуточненная. F-04 Органический амнестический синдром (не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами). F-05 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами. F-05.0 Делирий, не возникающий на фоне деменции; F-05.1 Делирий, возникающий на фоне деменции; F-05.8 Другой делирий; F-05.9 Делирий, неуточненный. F-06 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие болезни: F-06.0 Органический галлюциноз; F-06.1 Органическое кататоническое расстройство; F-06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство; F-06.3 Органические (аффективные) расстройства; F-06.4 Органическое тревожное расстройство; F-06.5 Органические диссоциативные расстройства; F-06.6 Органические эмоционально лабильные расстройства; F-06.8 Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения и дисфункции головного мозга и физической болезни; F-06.9 Неуточненные психические расстройства вследствие повреждения и дисфункции головного мозга и физической болезни. Определение: Органический психосиндром (психоорганический синдром, энцефалопатический синдром) – это различные синдромы, возникающие вследствие органического поражения головного мозга. Проявления этого синдрома чрезвычайно разнообразны. В соответствии с МКБ-10 выделяются 2 группы по преимуществу клинических появлений: - расстройства когнитивных функций (память, интеллект, обучение, внимание и др.); - расстройства восприятия, содержания мыслей, эмоций, поведения. Классификация: по кодам МКБ-10 Факторы риска: 1. Факторы, связанные с непосредственным поражением головного мозга: эпилепсия, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания (менингиты, энцефалиты), инсульты головного мозга в анамнезе. 2. Факторы, связанные с системными заболеваниями, при которых мозг поражается как одна из систем организма: а) заболевания сердечно – сосудистой системы; б) заболевания печени (например: печеночные энцефалопатии); в) заболевания мочевыделительной системы (например: уремическая энцефалопатия); г) нарушения эндокринной системы; 3. нарушения обмена электролитов, частые инфекции с лихорадочными состояниями. 4. отравление лекарствами, различными ядами, газами; 5. Атрофические, димиелинизирующие и дегенеративные процессы (болезни Пика, Альцгеймера, Паркинсона, Вильсона и др.). 6. Аутоиммунные заболевания. 7. Опухолевый процесс (мозговой и внемозговой локализации). 8. Асфиксии. Поступление: плановое, неотложное, недобровольное. Показания для госпитализации: 1. Нуждающиеся по своему психическому состоянию в лечебно – восстановительных мероприятиях в условиях стационара – неправильное (неадекватное) поведение вследствие продуктивной симптоматики (психомоторное возбуждение, галлюцинации, бред, синдром психического автоматизма, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность, депрессивные и маниакальные состояния, суицидальные тенденции, психопатоподобные проявления, дисфории и т.д.); 2. состояния беспомощности вследствие дефицитарной симптоматики; 3. социальные показания; 4. больные направленные судебными органами в установленном порядке на принудительное лечение; 5. лица, направленные в установленном порядке на стационарную судебно – психиатрическую, военную экспертизы; 6. лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, решения других экспертных вопросов; 7. необходимости подбора терапии. Показания для недобровольной госпитализации: 1. непосредственная опасность для себя и окружающих; 2. беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; 3. существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Показания для неотложной госпитализации: 1. психомоторное возбуждение, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность вследствие острого психотического состояния, частые дисфории; 2. систематизированные бредовые синдромы, если они определят вероятность общественно – опасного поведения больных; 3. суицидальные тенденции; 4. маниакальные и гипоманиакальные состояния, обуславливающие нарушения общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих; 5. психопатоподобные синдромы с патологией влечений и повышенной поведенческой активностью; 6. состояния глубокого психического дефекта, обуславливающие психическую беспомощность, гигиеническую и социальную запущенность, бродяжничество. Перечисленные выше болезненные состояния, таящие в себе опасность для самого больного и общества, могут сопровождаться внешне правильным поведением. Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: 1. Консультация психиатра; 2. Флюорография легких (или рентгенография органов грудной клетки легких); 3. Микрореакция (или кровь на RW). Необходимый объем обследований перед недобровольной и неотложной госпитализацией: 1. Осмотр психиатра, в том числе в приемном покое психиатрического стационара. Критерии диагностики: Наличие четкой этиологии, заключающейся в церебральных заболеваниях, черепно-мозговых травмах и других повреждениях или дисфункций, приводящих к церебральной дисфункции и психопатологических проявлений, возникших на этом фоне, которые можно условно подразделить на две группы: 1) поражение когнитивных функций; 2) расстройства восприятия, мышления, настроения и эмоций, общего склада личности и поведения. В данный протокол не включены расстройства возникшие на фоне приема психоактивных веществ. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (6 параметров); 2. Общий анализ мочи; 3. Определение АЛТ, АСТ; 4. Определение билирубина; 5. Консультация: невропатолога; 6. Экспериментально – психологическое обследование (первичное). Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Экспериментально – психологическое обследование (повторное); 2. Компьютерная томография головного мозга; 3. Рентген черепа; 4. Флюорография легких; 5. Микрореакция; 6. Исследование кала на диз.группу; 7. Исследование кала на я/г; 8. Электрокардиография; 9. Электроэнцефалография; 10. Ультразвуковая допплерография; 11. Консультация терапевта. Тактика лечения: При верифицированном диагнозе органического заболевания мозга применяется этиотропное лечение: антибиотики, противовирусные, гормональные препараты, иммунотерапия и др. Патогенетическая терапия: детоксикация, дегидратация, средства, нормализующие мозговую гемодинамику и мозговой метаболизм. Симптоматическая терапия: противосудорожные препараты, рассасывающие, сосудистые и другие средства, психотропные препараты. Ниже приведены медикаменты с рекомендуемыми дозами (дозы могут варьировать в зависимости от состояния пациента, развития побочных эффектов, терапевтической целесообразности) и при каких состояниях они могут быть назначены, выбор которых определяется врачом – психиатром в каждом конкретном случае: - Пирацетам – в/в 10 – 20 мл 20% раствора в течение 10 дней, с последующим переводом на пероральные формы введения в суточной дозе 1,2 – 4,8 г. в сутки, в три приема; – положительное влияние на обменные процессы и кровообращение головного мозга, увеличение энергетического потенциала в организме; - Винпоцетин – 0,5% раствор 2 мл, вводится в/в капельно от 10 до 20 мг на 200-400мл физиологического раствора с переходом па прием внутрь по 5-10 мг 2-3раза в сутки. Возможен переход на внутренний прием Кавинтона-форте – оказывает сосудорасширяющее действие, усиливает кровоток, улучшает снабжение мозга кислородом, способствует утилизации кислорода; - Циннаризин применяют внутрь после еды 0,25 х 3 раза в день – положительно влияет на мозговое и периферическое кровообращение, улучшает микроциркуляцию, повышает устойчивость тканей к гипоксии, обладает также противогистаминной активностью; - Фуросемид - мочегонные средства применяется по схеме - (3 – 5 циклов по три дня с перерывами в 2 дня) вместе с аспаркамом; - Вальпроевая кислота от 300 мг до 1200 мг, в качестве нормотимика и противосудорожного средства; - Карбамазепин от 300 до 900 мг в сутки в качестве нормотимика и противосудорожного препарата; - Ламотриджин 200мг в сутки в качестве нормотимика и противосудорожного препарата; - Хлорпромазин (амп.) 2,5% раствор - 2,0 х 3р. в сут., курсом 10 дней - купирование психомоторного возбуждения (максимальная разовая 150 мг, суточная 1000 мг), с возможным последующим переводом на пероральный прием аминазина от 25 – 50 мг в сутки до достижения терапевтического эффекта (максимальная разовая доза 300 мг, суточная 1500 мг) – упорядочение поведения, купирование психомоторного возбуждения (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить по контролем артериального давления при снижении АД назначают кофеин или кордиамин; - Левомепромазин при возбуждении начинают с парентерального введения 0,025 – 0,075 г (1-3 мл 2,5% раствора), при необходимости увеличивают суточную дозу до 0,2 – 0,25 г в сутки (иногда до 0,35 – 0,5 г) при в/м введении и до 0,75 – 0,1 г. при введении в вену. По мере терапевтического эффекта парентеральное введение постепенно заменяют на пероральное. Внутрь назначают по 0,05 – 0,1 г. (до 0,3 – 0,4г) в сутки. Курсовое лечение начинают с суточной дозы 0,1-0,3 г. внутрь и до терапевтического эффекта. К концу стационарного лечения дозу постепенно уменьшают и назначают для поддерживающей терапии 0,025 – 0,1 г в сутки – перорально с начальной дозы 25 мг, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта (максимальная разовая доза 100 мг). - общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, устранение психомоторного возбуждения, тревоги (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить по контролем артериального давления при снижении АД назначают кофеин или кордиамин; - Клозапин назначаю внутрь после еды, 2 – 3 раза в день. Начальная доза 25 мг х 2 – 3 раза в сутки, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта в среднем 200-400 мг в сутки (максимально до 600 мг) - общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, не вызывает общего сильного угнетения, как аминазин и другие алифатические фенотиазины; - Тиоридазин начальные дозы от 50 – 100 мг в сутки с постепенным повышением до терапевтического эффекта (максимально 600 мг/сут); - Диазепам при возбуждении, приучащении судорожных пароксизмов, начальная доза 10 мг в сутки, максимальная 60 мг в сутки, дробно в 2-3 приема; - Галоперидол 5% - 2,0 х 3р в сутки, курсом 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в дозе 15 – 30 мг в сут. (возможно до 50 – 60 мгв сут.), с дальнейшим регулированием дозировок с учетом динамики оказывает избирательное антипсихотическое действие на галлюцинации, бредовые расстройства с седативным эффектом (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе), в последующем необходимо снижение до поддерживающих доз для предотвращения обострений 5 – 15 мг в сут.; - Трифлуоперазин начальная доза 10мг в сут., с постепенным повышением до оптимального терапевтического эффекта (максимальная доза до 100-120мг) – психотропное действие характеризуется сочетанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирующим компонентом, избирательное антипсихотическое действие широкого спектра и отчетливо адресуется к психопродуктивной симптоматике, в первую очередь к бреду, галлюцинациям, кататонической симптоматике; - Рисперидон - оральный раствор 30 мл (1 мл – 1 мг), начальная доза 2 мг в сутки, средняя терапевтическая доз 4 – 6 мг не всегда требует назначений дополнительного применения корректоров (циклодола, акинетона). Воздействие на продуктивную и негативную симптоматику, а также сопутствующие аффективные расстройства. Благодаря сбалансированному дофамино-серотониноэргическому антагонизму, позволяет достичь глубокой ресоциализации пациентов, удлинению сроков ремиссии, сокращает количество обострений и сроки стационарного лечения. Улучшение качества жизни и лучшей социальной адаптации; - Тригексифенидил 0,002 х 2 - 3 раза в сутки, - для предупреждения нейролептического синдрома; При наличии депрессивной симптоматики, назначаются антидепрессанты: - Амитриптилин 2,0 в/м х 3раза в день с повышением дозы до 120мг в/м (возможно в/в введение на физ. р-ре) до 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в начальная доза 75-100 мг в сутки с повышением до терапевтического эффекта (максимальная доза 450 мг в сутки) – особенно эффективен при тревожно – депрессивных состояниях, уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления, также обладает седативным эффектом. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО; - Флуоксетин при адинамических депрессиях начиная с 20мг утром с повышением дозы до 60мг. В отличие от амитриптилина и мелипрамина не вызывает затруднения при мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки; - Милнаципран – капсулы 50 мг х 2 раза в сутки, при отсутствии терапевтического эффекта возможно повышение дозы до 200 мг в сутки (100 мг х 2 раза) (рекомендуемые терапевтические дозы 50-150 мг в сут.) – оказывает сбалансированное действие на депрессивные состояния различной степени тяжести, минимизация побочных эффектов, возможность назначения у пациента с сопутствующими соматическими заболеваниями. Всем больным необходим контроль артериального давления. При резистентных формах могут применяться следующие приемы: - «одномоментная отмена психотропных препаратов», «ножницы», «зигзаг». В лечении необходимо применение различных видов и форм психотерапии: 1. групповая, которая должна включать в себя: - поведенческая психотерапия – в целях адаптации пациента в современных условиях, развитие навыков, для облегчения ресоциализации; - когнитивная – осознания заболевания, болезненности болезненных переживаний, необходимости приема лечения и т.д.; - группы общения, поддержки – улучшение качества жизни. 2. Семейная психотерапия – работа с родственниками пациентов: - системная - необходимость обучения поведения членов семьи пациента, в соотвествии с клиническими проявлениями; - стратегическая – возможные перспективы у пациента, как добиться наиболее благоприятных перспектив; - рациональная – информация про заболевание, возможные исходы и т.д. 3. Индивидуальная (как правило, рациональная). Также при лечении органического психосиндрома в зависимости от состояния возможно применение ЛФК индивидуальной, электросна. Перечень основных медикаментов: 1. Диазеапам 0,5% раствор – 2мл; таблетки 0,005 2. Пирацетам 20% - 5, 10 мл (ампулы) 3. Винпоцетин 0,5% - 2 мл (ампулы) 4. Фуросемид таблетки 0,04 5. Аспаркам таблетки 6. Карбамазепин таблетки 0,1; 0,2 мг 7. Ламотриджин таблетки 0,05; 0,1; 0,2 8. Хлорпромазин 2,5% раствор - 2 мл; драже, таблетки 0,025; 0,05 9. Левопромазин 2,5% раствор - 1 мл; таблетки 0,025 10. Клозапин таб. 0,025, 0,1 11. Тиоридазин таб. 0,01; 0,025; 0,1 12. Амитриптилин 1% раствор - 2 мл; таблетки 0,025 13. Имипрамин 1,25% раствор – 2 мл; таблетки 0,025 14. Флуоксетин капсулы 0,02 15. Милнаципран капсулы 0,025, 0,05 16. Вальпроевая кислота таблетки 0,3, 0,5 17. Галоперидол 5% раствор - 2 мл; таблетки 0,0015; 0,005 18. Трифлуоперазин 0,2% раствор – 1 мл; таблетки 0,001; 0,005 19. Рисперидон раствор для приема внутрь 30 мл (1 мл – 1мг) 20. Тригексифенидил табетки 0,002. Критерии перевода на следующий этап: Достижение терапевтической (медикаментозной) ремиссии, подбор поддерживающей терапии, окончание экспертных вопросов, принудительного лечения, решение социальных вопросов. | |
|
| |
| Просмотров: 12612 | |
| Всего комментариев: 0 | |