Современные методы лечения ИБС
Стандарты лечения ИБС
Протоколы лечения ИБС
 
ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз Н IIБ

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. подбор терапии;
2. улучшение общего состояния больного;
3. урежение частоты приступов;
4.  повышение толерантности к физическим нагрузкам;
5. уменьшение признаков недостаточности кровообращения.
Длительность лечения: 12 дней.
 
Код МКБ10: I20.8 Другие формы стенокардии.
 
Определение:
Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.
 
Классификация: Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989)
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия:
- стенокардия напряжения;
- впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
- стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
- прогрессирующая стенокардия;
- быстро прогрессирующая стенокардия;
- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда:
- крупноочаговый (трансмуральный);
- мелкоочаговый;
- первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)
4. Очаговая дистрофия миокарда:
5. Кардиосклероз:
- постинфарктный;
- мелкоочаговый, диффузный.
6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)
7. Сердечная недостаточность
8. Безболевая форма.
 
Стенокардия напряжения
I ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл. ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.
 
III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл. ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности. СН - это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания ССС происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Факторы риска: мужской пол, пожилой возраст, дислипопротеинемия, артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

Поступление: плановое.
 
Показания к госпитализации:
- уменьшение эффекта от получаемой амбулаторной терапии;
- снижение толерантности к физической нагрузке;
- декомпенсация.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Консультация: кардиолог;
2. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты);
3. Общий анализ мочи;
4. Исследование кала на яйца глист;
5. Микрореакция;
6. Электрокардиограмма;
7. Флюорография.
 
Критерии диагностики:
1. ангинозные боли, одышка в покое при ходьбе на 100-500 м, подъем на 1 этаж;
2. отеки, признаки застоя;
3. ограничение физической нагрузки;
4. на ЭКГ рубцовые изменения.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови;
2. Определение глюкозы
3. Общий анализ мочи
4. Коагулограмма крови
5. Электрокардиограмма
6. Измерение артериального давления
7. Определение билирубина
8. Антропометрия
9. Определение калия/натрия
10. Определение бета-липопротеидов
11. Определение холестерина
12. Определение холестерина липопротеидов высокой плотности
13. Определение триглицеридов
14. Определение АсТ
15. Определение АлТ
16. Определение мочевины
17. Определение креатинина
18. Эхокардиография
19. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
20. УЗИ органов брюшной полости.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Суточное мониторирование по Холтеру.

Тактика лечения: назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности.
 
Антиангинальная терапия: в-блокаторы - титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.
Нитраты назначаются в начальном периоде в инфузиях и перорально, с последующим переходом только на
пероральный прием нитратов. В аэрозолях и сублингвально нитраты применять по
необходимости для купирования приступов ангинозных болей.
При наличии противопоказаний к назначению в-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.

Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.
 
С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики.
 
Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.

Мочегонные препараты назначают в целях борьбы и предотвращения развития застойных явлений.
Сердечные гликозиды - с инотропной целью.
Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.
С целью улучшения метаболических процессов в миокарде может назначаться триметазидин.

Перечень основных медикаментов:
1. Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл
2. Фраксипарин, р-р д/и 40 - 60 мг
3. Фраксипарин, р-р, 60мг
4. Ацетилсалициловая кислота 100мг, табл
5. Ацетилсалициловая кислота 325мг, табл
6. Клопидогрель 75 мг, табл
7. Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп
8. Изосорбид динитрат 20 мг, табл
9. Изосорбид динитрат, аэроз доза
10. Нитроглицерин 0,5 мг, табл
11. Атенолол 50 мг, табл
12. Метапролол 25 мг, табл
13. Бисопролол 10 мг, табл
14. Карведилол 25 мг, табл
15. Фозиноприл 10 мг, табл
16. Периндоприл 4 мг, табл
17. Каптоприл 25 мг, табл
18. Эналаприл 10 мг, табл
19. Амиодарон 200 мг, табл
20. Фуросемид 40 мг, табл
21. Фуросемид амп, 40 мг
22. Спиронолактон 100 мг, табл
23. Гидролортиазид 25 мг, табл
24. Симвастатин 20 мг, табл
25. Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл
26. Дигоксин 0,025% 1 мл, амп
27. Декстроза, р-р д/и 5% 400мл, фл
28. Калия хлорид, 4% 10 мл, амп
29. Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100ЕД/мл пенфил1,5мл
30. Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9%, пласт 500 мл, фл

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Диазепам 5 мг, табл
2. Диазепам раствор для инъекций в ампуле 10 мг/2 мл
3. Цефазолин, пор, д/и, 1 г, фл
4. Фруктозо дифосфат, фл
5. Триметазидин 20 мг, табл  
6. Амлодипин 10 мг, табл.
 
Критерии перевода на следующий этап лечения:
Ухудшение состояние может быть связано с:
- развитием ОИМ, (переход на соответствующий протокол);
- тромбоэмболическими осложнениями, что требует перевода в реанимационное отделение и соответствующий протокол терапии;
- левожелудочковой недостаточностью;
- сложным нарушением ритма сердца и проводимости, что также потребует реанимационных мероприятий и соответствующих протоколов лечения.