Четверг, 27.04.2017, 00:42
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь



Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения ревматоидного артрита
Современные методы лечения ревматоидного артрита
Стандарты лечения ревматоидного артрита
Протоколы лечения ревматоидного артрита
Современные методы лечения ЮРА
Стандарты лечения ЮРА
Протоколы лечения ЮРА

Ревматоидный артрит

 
Профиль: педиатрический.
Этап: стационар.
Цель этапа: снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов.
Длительность лечения (дней): 25.
 
Коды МКБ:
М05 Серопозитивный ревматоидный артрит
М06 Другие ревматоидные артриты
М08 Юношеский (ювенильный) артрит.
 
Определение: Ювенильный ревматоидный артрит - это системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением
преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сочетающееся у ряда больных выраженными внесуставными проявлениями.
 
Классификация:
Клинико-анатомическая характеристика:
1. преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): моноартрит, олигоартрит (2-3 сустава), полиартрит;
2. суставно-висцеральная форма: с ограниченными висцеритами (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов), синдром Стилла, аллергосептический синдром (Висслера-Фанкони). ;
3. ревматоидный артрит в сочетании с:
 – ревматизмом;
 - диффузными заболеваниями соединительной ткани.
Клинико-иммунологическая характеристика:
1. серопозитивный (ревматоидный фактор - положительный) ;
2. серонегативный (ревматоидный фактор – отрицательный).
Течение болезни:
1. быстро прогрессирующее;
2. медленно прогрессирующее;
3. без заметного прогрессирования.
Степень активности процесса:
1. активность I, II, III степени;
2. ремиссия.

Рентгенологическая стадия артрита:
I – околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение
периартикулярных тканей, ускорение роста эпифиза пораженных суставов;
II – те же изменения, сужение суставной щели, единичные костные узуры. ;
III – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;
IV- изменения присущие 1-3 стадиям и анкилозы.
 
Факторы риска:
1. Наследственна предрасположенность к заболеванию (маркерами которой являются антигены системы HLA- B12, В27, B35, DR4, DR1, DR5).
2. Персистенция хламидийной инфекции, микоплазмы, вирусов (Эпштейна-Барра, Коксаки,
краснухи, аденовирусов, вирус гепатита В).
 
Поступление: плановое.
 
Показания для госпитализации:
1. среднетяжелые и тяжелые формы с активностью 2-3 степени;
2. суставно-висцеральные формы с системными проявлениями (синдром Стилла,,
аллергосептический синдром (Висслера - Фанкони). ;
3. тяжесть суставной симптоматики (развитие артрозов, контрактур, подвывихов) ;
4. непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови;
2. Консультация кардиоревматолога;
3. Рентгенография пораженных суставов.
 
Критерии диагностики:
Клинические признаки:
1. артрит продолжительностью 3 мес. и более;
2. артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и позже;
3. симметричность поражения мелких суставов;
4. контрактура;
5. тендосиновит или бурсит;
6. мышечная атрофия;
7. утренняя скованность;
8. ревматоидное поражение глаз;
9. ревматоидные узелки;
10. выпот в полости сустава.

Рентгенологические признаки:
1. остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;
2. сужение суставных щелей, косные эрозии, анкилоз суставов. ;
3. нарушение роста костей;
4. поражение шейного отдела позвоночника.
 
Лабораторные признаки:
1. положительный ревматоидный фактор;
2. положительные данные биопсии синовиальной оболочки
3. общее количество положительных признаков при классическом ЮРА – 8 признаков, определенном ЮРА- 4 признака, при вероятном ЮРА – 3 признака.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография;
2. Эхокардиография;
3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция);
4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведено перед госпитализацией);
5. УЗИ органов брюшной полости;
6. Иммунограмма;
7. Определение С-реактивного белка;
8. Определение ревматоидного фактора;
9.  Определение LE –клеток;
10. Определение общего белка и белковых фракций;
11. Общий анализ мочи;
12. Определение сиаловой пробы;
13. Определение тимоловой пробы;
14. Определение АЛТ;
15. Определение АСТ;
16. Определение билирубина;
17. Определение глюкозы;
18. Определение мочевины;
19. Определение креатинина;
20. Консультация офтальмолога.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Эзофагогастроскопия;
2. УЗИ суставов;
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
4. Определение антител к нативной ДНК;
5. Коагулограмма;
6. Кровь на стерильность;
7. Анализ мочи по - Аддису-Каковскому;
8. Анализ мочи по – Зимницкому;
9. Суточная экскреция белка с мочой;
10. Суточная экскреция солей с мочой;
11. ПЦР исследование суставной жидкости;
12. Цитологическое исследование суставной жидкости, экссудатов и транссудатов;
13. Посев биологических жидкостей с отбором колоний;
14. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам;
15. ИФА на вирусы, хламидии, микоплазмы;
16. ИФА на зоонозы;
17. ИФА на маркеры гепатита;
18. Миелограмма;
19. Биопсия на амилоидоз;
20. Магниторезонансная томография суставов;
21. Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки;
22. Определение электролитов - калий,натрий;
23. Адгезия и агрегация тромбоцитов;
24. Определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы;
25. Определение диастазы;
26. Определение холестерина;
27. Туберкулиновая проба;
28. Консультация хирурга – ортопеда;
29. Консультация фтизиатра (фтизиоостеолога).

Тактика лечения:
1. Создание лечебно-двигательного режима, полноценная диета.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты - диклофенак по 0,015-0,025-0,05 г.-2 -3 раза в сутки, индометацин 2- 2,5-3 мг/кг/сут., нимесулид -5 г/кг/сут., ибупрофен 30-40 мг/кг/сут, напроксен 10-20 мг/кг/сут.

3. Глюкокортикостероиды: преднизолон назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 – 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки - длительно.

4. Иммуносупрессивные препараты - при суставной нетяжелой форме назначается аминохинолиновые производные: хингамин (хлорохин) 4 мг/кг/сут (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь),  курсом не менее 6 – 8 месяцев. При тяжелом течение, суставно-висцеральной форме назначается иммуносупрессивная терапия - метотрексат – препарат выбора - 2,5-5-7,5-10-15 мг в неделю, в зависимости от поверхности тела;  азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут в 1-2 приема, циклоспорин 2,5-4 мг/кг/сут в 2 приема, внутривенный человеческий иммуноглобулин - 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день), циклофосфамид 1,0-2,5 мг/кг/сутки.
 
5. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения - гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия – метилпреднизолон из расчета 20-30 мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид по 1,0 гр в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней.

6. Локальная терапия:
- внутрисуставное введение бетаметазона дипропонат или водная суспензия триамцинолона ацетонида в мелкие суставы по 0,1-0,2 мл препараты, в более крупные до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций;
- аппликации (диметилсульфоксид 50% р-р, мази содержащие нестероидные противовоспалительные препараты);
- при снижении активности процесса назначается физиолечение- электрофорез с преднизолоном и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.
 
7. Лечение и профилактика остеопороза - препараты кальция в сочетании с витамином Д3 – 0,5-2,0 гр. в сутки; оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб. 2 раза в день, ретаболил 5-20 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.

8. Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям)- кардиотрофические препараты - рибоксин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день, карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, милдронат по 0,25 г. 2-4 раза в день, диуретики- фуросемид 1-3 мг/кг в день; спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема, гепатопротекторы- урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день.
 
9. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия (панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат 50-100 мг/сут,  фолиевая кислота по 0,001 г 2-3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день; препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день.

10. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты улучшающие микроциркуляцию (по
показаниям): гепарин натрия 40 000-80 000 ЕД в сутки , 4 раза в день, в/в или п/к,  дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут в 2-3 приема, декстран 10-15 мл/кг.

11. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях - противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности (ацикловир 0,1-0,2 г 5 раз в день, индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут , в/м, через день, эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема, азитромицин10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня, спирамицин 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки, рокситоромицин 5 мг/кг/сут в 2 приема 10 дней, кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней, доксициклин по 0,1 г/сут, сульфаметоксазол + триметоприм 30 мк/кг/сут по сульфаметоксазону, ципрофлоксацин 0,125-0,25 г – 2 раза в день, амоксициллин по0,125-0,5 г 3 раза в день, цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут, цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут,метронидазол 250-500 мг в сутки, флуконазол 6-12 мг/кг/сут).

12. Ортопедическая коррекция по показаниям.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг
суппозитории ректальные, 100 мг мазь;
2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.;
3. Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.;
4. Хлорохин  100 мг, 150 мг табл.;
5. Азатиоприн 50 мг табл.;
6. Циклоспорин А 25 мг, 100 мг капс.;
7. Метилпреднизолон 4 мг таблетки; 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовленияинъекционного раствора;
8. Бетаметазона дипропонат 1 мл амп.;
9. Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2мл, амп.;
10. Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.;
11. Аскорбиновая кислота50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор дляинъекций;
12. Токоферола ацетат1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% 1 мл масляный раствор в капс.;
13. Декстран 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий;
14. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.;
15. Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;
16. Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий;
17. Сульфаметоксазол + триметоприм480 мг/5 мл амп.; 120 мг, 480 мг табл.;
18. Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.;
19. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральнаясуспензия;
20. Цефазолин 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;
21. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовленияинъекционного раствора.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Индометацин 25 мг табл;
2. Напроксен мг, табл.;
3. Метотрексат 2,5 мг табл.;
4. Циклофосфамид драже 50 мг; 200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовленияинъекционного раствора;
5. Витамин Д3 10 мл раствор масляный; 10 мл раствор водный;
6. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп;
7. Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.;
8. Фолиевая кислота1 мг табл.;
9. Гепарин натрия 5 000, 25 000 МЕ раствор натриевая соль для инъекций;
10. Циклоферон – 12,5% 1000 мгамп.;
11. Спирамицин1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД
порошок для инфузий;
12. Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.;
13. Доксициклин 100 мг капс.;
14. Метронидазол 250 мг табл.; 0,5мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий;
15. Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения.

Критерии перехода на следующий этап лечения:
снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов – амбулаторное лечение.
Ремиссия или значительное снижение активности - санаторно-курортное лечение.
При развитии тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, надпочечниковой недостаточности, ДВС - синдрома – перевод в ОИТ для интенсивной терапии.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (30.06.2013)
Просмотров: 12910 | Рейтинг: 3.2/4
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск


ActionTeaser.ru - тизерная реклама