Среда, 07.12.2016, 23:12
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения ревматизма, ревматической лихорадки с вовлечением сердца у детей
Современные методы лечения ревматизма, ревматической лихорадки с вовлечением сердца у детей
Стандарты лечения ревматизма, ревматической лихорадки с вовлечением сердца у детей
Протоколы лечения ревматизма, ревматической лихорадки с вовлечением сердца у детей

Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца у детей


Профиль: педиатрический.
Этап: стационар.
Цель этапа:
1. достижение клинико-лабораторной ремиссии;
2. уменьшение (купирование) симптомов недостаточности кровообращения;
3 стабилизация гемодинамики, нормализация сердечного ритма;
4. полное обратное развитие лабораторных показателей активности.
Длительность лечения (дней): 30.
 
Код МКБ:
I01.1 Острый ревматический эндокардит
I01.2 Острый ревматический миокардит
I01.0 Острый ревматический перикардит.
 
Определение: Острая ревматическая лихорадка – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, формирующееся после острой  носоглоточной инфекции b-гемолитическим стрептококком группы А, у предрасположенных к нему лиц, в основном у детей 7 – 15 лет.

Классификация:
1.ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца;
2. ревматическая лихорадка с вовлечением сердца;
3. ревматическая хорея.
Фаза:
- активная: активность I, II, III;
- неактивная.
Клинико-анатомическая характеристика поражений сердца и других органов и систем:
- ревмокардит первичный без порока клапана;
- ревмокардит возвратный с пороком сердца (каким) ;
- ревматизм без явных изменений со стороны сердца;
- Миокардиосклероз ревматический (неактивная фаза) ;
- Порок сердца (неактивная фаза);
- Полиартрит;
- Серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром);
- Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психический
расстройства;
- Васкулит, нефриты, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит.
Характер течения:
- острое;
- подострое;  
- затяжное;
- непрерывно-рецидивирующее;
- латентное.
Функциональная характеристика кровообращения:
- недостаточности кровообращения нет;
- недостаточность кровообращения I степени;
- недостаточность кровообращения IIА степени;
- недостаточность кровообращения IIБ степени;
- недостаточность кровообращения III степени.
 
Факторы риска:
1. острая носоглоточная инфекция, вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А;
2. генетическая предрасположенность.
 
Поступление: плановое, экстренное.
 
Показания для госпитализации:
1. активность ревматического процесса любой степени;
2. ревматические пороки клапанов сердца и связанные с ними нарушения ритма сердца;
3. нарушение кровообращения II- III степени ревматического генеза.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови;
2. ЭКГ;
3. Консультация кардиоревматолога;
4. Рентгенография грудной клетки;
5. ЭхоКГ.

Критерии диагностики:
Международные критерии для диагностики острой ревматической лихорадки:
Большие критерии:
- кардит;
- полиартрит;
 - хорея;
- кольцевидная эритема;
- подкожные ревматические узелки.
Малые критерии:
1. Клинические:
- лихорадка;
- артралгии;
- ревматизм в анамнезе.
2. Лабораторные:
- Повышенные реактанты острой фазы (повышение СОЭ, С-реактивного белка) ;
- Удлинение интервала P-R.
Данные подтверждающие предшествовавшую А- стрептококковую инфекцию:
- повышенный титр противострептококковых антител (АСЛ-О и др.) ;
- высевание из зева стрептококка группы А;
- недавно перенесенная скарлатина;

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на высокую вероятность ревматизма. Однако для окончательного решения вопроса о диагнозе ревматизм необходимы данные подтверждающие стрептококковую инфекцию.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография;
2. Эхокардиография;
3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция);
4. УЗИ органов брюшной полости;
5. Общий анализ крови (6 параметров);
6. Определение антистрептолизина –О;
7. Определение С-реактивного белка;
8. Определение общего белка;
9. Определение белковых фракций;
10. Определение сиаловой пробы;
11. Определение электролитов- калий,натрий;
12. Иммунограмма;
13. Общий анализ мочи;
14. Посев биологических жидкостей с отбором колоний;
15. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам;
16. Определение тимоловой пробы;
17. Определение АЛТ;
18. Определение АСТ;
19. Определение билирубина;
20. Определение мочевины;
21. Определение креатинина;
22. Определение глюкозы;
23. Консультация отоларинголога;
24. Консультация стоматолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Эзофагогастроскопия;
2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
3. Рентгенография сердца в проекциях с контрастированием пищевода;
4. УЗИ сосудов;
5. Коагулограмма;
6. Опредление дефиниламиновой пробы;
7. Определение антистрептокиназы;
8. Определение антистрептогиалуронидазы;
9. Определение антидезоксирибонуклеазы В;
10. Компьютерная томография головного мозга;
11. Электроэнцефалография;
12. Определение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы;
13. Исследование выпотной жидкости, экссудатов и транссудатов;
14. Анализ моча по – Нечипоренко;
15. Анализ мочи по- Зимницкому;
16. Консультация кардиохирурга;
17. Консультация окулиста;
18. Консультация невропатолога.

Тактика лечения:
1. Постельный режим на 2-3 недели (в зависимости от тяжести кардита).
 
2. Антибактериальная терапия: направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А и осуществляется бензилпенициллином в 50 000-100 000 ЕД/кг/сут. в течение 10 – 14 дней, феноксиметилпенициллин 40/мг/кг/сут в 3 приема 10 дней, амоксициллин по 0,125-0,5 г 3 раза в день 10 дней,  амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приема 10 дней; случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков:
эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема 10 дней, азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня, спирамицин 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки 10 дней, рокситромицин 5 мг/кг/сут в 2 приема 10 дней, кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней, цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут, цефалексин 50-100 мг/кг/сут. в 4 приема 10-14 дней; цефуроксим по 50-100 мг/кг/сут. 3-4 раза в сутки 10-14 дней; цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут.
После курса антибактериальной терапии назначается бициллин-5 в дозе 600 000-1 200 000 ЕД- 1 раз в месяц или экстенциллин в той же дозе.

3. Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов: преднизолон назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 – 30 - 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 - 3 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены;
нестероидные противовоспалительные препараты ацетилсалициловая кислота 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки, или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут., или  диклофенак 2-3 мг/кг/сут., или ибупрофен 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут., или нимесулид 5 мг/кг/сут.

4. Иммуномодулирующая терапия: хингамин 4 мг/кг/сут (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев.

5. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики: сердечные гликозиды – дигоксин в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут в 2 приема; диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на или спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема.
 
6. Противоаритмические препараты по показаниям:  пропранолол 0,25-0,5 мг/кг/сут в 3 приема или атенолол 50-100 мг в сутки однократно или амиодарон 5-9 мг/кг/сут в 3 приема.
 
7. Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5-5-10 мг/сут в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут в 3 приема.
 
8. Кардиометаболические препараты – поляризующую смесь (10% р-р глюкозы по 10-15 мг на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 3 гр. вводимого сахара, панангин 1,0 мл. на 1 год жизни), карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200-400-800 мг/сут в/в или в/м, инозин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день. Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.
 
9. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия (панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат 50-100 мг/сут, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день; препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день.
 
10. При наличии хореи дополнительно назначается: фенобарбитал по 10-50 мг 2-3 раза в сутки, диазепам 2,5-15 мг в сутки в 2-3 приема, препараты брома - бромид натрия 0,1-0,5 г. 3-4 раза в день, бромкамфора 0,15-0,25 г. 2-3 раза в день, фенибут 0,15-0,25 г. 3 раза в день, комплекс витаминов группы В для приема внутрь по 1 таб. 2-3 раза в день, физиолечение - электросон, электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону.

11.Санация очагов инфекции - стоматолог, отоларинголог.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Бензилпенициллином 500 000 ЕД, 1 000 000 ЕД, во флаконе, порошок для инъекций;
2. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия;
3. Амоксициллин/клавуланат 625 мг, табл.; 600 мг, во флаконе, раствор для инъекций;
4. Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД, порошок для инфузий;
5. Цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора;
6. Цефалексин 250 мг, 500 мг, табл., капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл, суспензия и сироп;
7. Цефуроксим 250 мг, 500 мг, табл.; 750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;
8. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;
9. Преднизолон 5 мг, табл.;
10. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл.;
11. Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия;
12. Азитромицин 125 мг, 500 мг, табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий;
13. Дигоксин 2,5 мкг, 250 мкг, табл.; 0,025% 1 мл амп.;
15. Фуросемид 40 мг табл.; 20 мг/2мл амп.;
16. Пропранолол 0,1% 10 мл раствор;
17. Эналаприл 2,5 мг, 10 мг табл.; 1,25 мг/1 мл амп.;
18. Глюкоза 5%, 10% 400 мл, 500 мл во флаконе раствор для инфузий; раствор 40% 5 мл, 10 мл амп.;
19. Панангин 1,0 мл амп.;
20. Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг раствор для инъекций; 10%, 20% 40 мг/мл раствор для инфузий.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл;
2. Рокситромицин 50 мг табл.;
3. Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.;
4. Бициллин-5 600000-1200000 ЕД;
5. Индометацин 25 мг табл;
6. Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг
суппозитории ректальные; 100 мг мазь;
7. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.;
8. Напроксен 250 мг, табл.;
9. Нимесулид 500 мг табл;
10. Гидроксихлорохин (плаквенил) 200 мг табл.;
11. Спиронолактон 25 мг, 50 мг табл.;
12. Атенолол 50 мг, 100 мг табл;
14. Амиодарон 200 мг табл., 150 мг/3 мл амп.;
15. Каптоприл 50 мг табл.;
16. Инозин 400 мг раствор для инъекций;
20. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп.;
21. Токоферола ацетат 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% масляный раствор капс.;
22. Гидроокись алюминия и окись магниясуспензия для приема внутрь таблетки;
23. Глицирам 250 мг, 500мг табл;  
24. Фенобарбитал 500 мг табл.;
25. Бромид натрия 50 мг табл.;
26. Диазепам 2 мг, 5 мг, табл.;
27. Экстенциллин 600000-1200000 ЕД;
28. Витамины группы В 10 мг табл.; 5% 1 мл амп.
 
Критерии перевода на следующий этап лечения:
Снижение (купирование) клинических признаков активности ревматического процесса, полное обратное развитие лабораторных показателей активности, уменьшение симптомов сердечно-сосудистой недостаточности со стабилизацией гемодинамики являются критериями перехода на амбулаторный этап лечения, санатории.
Нарастание симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, возникновение жизнеугрожаемых аритмий - перевод в ОИТ для проведения интенсивной терапии.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (30.06.2013)
Просмотров: 3321 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама