Четверг, 27.04.2017, 00:33
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь



Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения постшизофренической депрессии
Современные методы лечения постшизофренической депрессии

Стандарты лечения постшизофренической депрессии
Протоколы лечения постшизофренической депрессии


Профиль: терапевтический (психиатрический).
Этап: стационар.
Цель этапа:
В зависимости от показаний к госпитализации:
1. Купирование депрессивной симптоматики и сопровождающих их клинических
проявлений;
2. обеспечение социальной помощи психически больным;
3. проведение различных экспертиз;
4. подбор терапии;
5. окончания сроков принудительного лечения (по решению суда).

Длительность лечения: от 40 до 60 дней.
Зависит от резистентности состояния, социальных факторов.
Возможны изменения сроков длительности лечения в соответствии с законодательными и нормативно-правовым:
-отказ от лечения – на любом этапе лечения;
-принудительное лечение (может быть прекращено только по решению суда – сроки не ограничены);
-различные экспертные вопросы (МСЭ, СПЭ, общественно – консультативный,
экспертный совет – 30 дней);
-возможные побеги.
 
Коды МКБ:
F.20.4 –Постшизофреническая депрессия.
F.25.1 - Шизоаффективный психоз депрессивного типа.
F.31.3 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии;
 .30 - без соматических симптомов;
 .31 - с соматическими симптомами.
F 31.4 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов.
F.31.5 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами.
F 32.0 - Легкий депрессивный эпизод;
 .00 – без соматических симптомов;
 .01 – с соматическими симптомами.
F.32.1 - Умеренный депрессивный эпизод.
 .10 - без соматических симптомов;
 .11 – с соматическими симптомами.
F.32.2 – Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов.
F 32.3 - Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами.
F 32.8 - Другие депрессивные эпизоды.
F 32.9 – Депрессивные эпизоды, неуточненные.
F 33.0 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени;
 .00 – без соматических симптомов;
 .01 – с соматическими симптомами.
F 33.1 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести;
 .10 - без соматических симптомов;
 .11 - с соматическими симптомами.
F 33.2 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый, без психотических симптомов.
F 33.3 - Рекуррентный депрессивный эпизод, текущий эпизод тяжелый с психотическими симптомами.
F 33.8 - Другие рекуррентные депрессивные расстройства.
F 33.9 - Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное.
 
Определение: Депрессия – состояние, характеризующееся пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения в окружающей действительности, соматоневрологическими расстройствами. Депрессивные состояния отличаются большим многообразием и распространенностью.

Постшизофреническая депрессия (ПШД) – понимают как депрессивный эпизод, развивающийся после редукции острой психотической симптоматики с сохранением «некоторых позитивных и негативных» симптомов шизофрении. ПШД может быть продолжительной. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине.

Классификация: по кодам МКБ.
 
Факторы риска:
1) Наследственная предрасположенность
2) Нарушение обмена веществ, вызывающие изменения в мозговой деятельности
3) Социальные факторы, в том числе психогении
Поступление: плановое, неотложное, недобровольное.
 
Показания для госпитализации:
1) Нуждающиеся по своему психическому состоянию в лечебно-восстановительных мероприятиях в условиях стационара – неправильное (неадекватное) поведение (выраженные клинические проявления депрессивного состояния, психомоторное возбуждение, страх, тревога, суицидальные тенденции, аутоагрессивное поведение, депрессивное состояние, бредовые идеи, галлюцинаторные переживания и т.д.).
2) Социальные показания.
3) Больные, направленные судебными органами в установленном порядке на стационарную судебно-психиатрическую, военную экспертизы.
4) Лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, решения других экспертных вопросов.
5) Необходимости подбора терапии.
 
Показания для недобровольной госпитализации:
1. непосредственная опасность для себя и окружающих;
2. беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
3. существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Показания для неотложной госпитализации:
1. психомоторное возбуждение, связанное с аффективно-суженым сознанием;
2. систематизированные бредовые синдромы, если они определят вероятность общественно опасного поведения больных;
3. суицидальные тенденции;
4. аутоагрессивные действия;
5. состояния глубокого психического дефекта, обуславливающие психическую беспомощность, гигиеническую и социальную запущенность, бродяжничество.
 
Перечисленные выше болезненные состояния, таящие в себе опасность для самого больного и общества, могут сопровождаться внешне правильным поведением.
 
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Консультация психиатра;
2. Флюорография легких (или рентгенография органов грудной клетки легких);
3. Микрореакция (или кровь на RW).
 
Необходимое обследование перед недобровольной и неотложной госпитализацией:
1. Осмотр психиатра, в том числе в приемном покое психиатрического стационара.

Критерии диагностики:
1. Основным является клиническое исследование, при котором выявляются
клинические проявления и течение, характерные для постшизофренической депрессии:
- расспрос;
- наблюдение;
- сбор субъективного и объективного анамнеза;
- изучение творчества больных.
2. Общесоматическое и неврологическое исследование.
3. Экспериментально – психологическое обследование.
4. Как правило, дополнительными являются исследования лабораторные и инструментальные, в целях проведения дифференциального диагноза, изменений при лабораторном и инструментальном обследовании, вследствие побочных действий психотропных препаратов, верификации соматического или неврологического сопутствующего заболевания.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров);
2. Общий анализ мочи;
3. Определение АЛТ, АСТ;
4. Определение билирубина;
5. Экспериментально – психологическое обследование (первичное);
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография;
2. Экспериментально – психологическое обследование (повторное);
3. Электроэнцефалография;
4. Компьютерная томография головного мозга;
5. Флюорография легких (1 раз в год);
6. Микрореакция;
7. Кровь на сахар после 40 лет;
8. Исследование кала на диз.группу;
9. Исследование кала на я/г;
10. Консультация: терапевта;
11. Консультация: невропатолога.

Тактика лечения:
 Учитывая сложную психопатологическую структуру ПШД, формирующуюся помимо депрессивных расстройств с участием остаточных галлюцинаторно-бредовых и негативных проявлений, терапевтические воздействия должны быть комплексными, обеспечивающими обратное развитие всех компонентов таких состояний и дифференцированные, в зависимости от типа ПШД и разновидностей динамики заболеваний, по закономерностях которого они развиваются. Их следует проводить в определенной последовательности, направленные на редукцию психотических и собственно депрессивных расстройств, коррекцию негативных изменений и возможных проявлений нейролепсии, а также на устранение последствий психопатологических личностных реакций на перенесенную болезнь.
 
Для этой цели необходимо применение комплекса препаратов с выраженным антидепрессивным действием, следует отметить, что подбор психотропных препаратов строго индивидуален, с учетом многообразия клинических проявлений, индивидуальной переносимости пациента на лекарственные вещества. Ниже приведены медикаменты с рекомендуемыми дозами (дозы могут варьировать в зависимости от состояния пациента, развития побочных эффектов, терапевтической целесообразности) и при каких состояниях они могут быть назначены, выбор которых определяется врачом – психиатром в каждом конкретном случае:

- Амитриптилин 2,0 в/м х 3раза в день с повышением дозы до 120мг в/м (возможно в/в введение на физ. р-ре) до 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в начальная доза 75-100мг в сутки с повышением до терапевтического эффекта (максимальная доза 450 мг в сутки) – особенно эффективен при тревожно – депрессивных состояниях, уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления, также обладает седативным эффектом. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО;

- Имипрамин - назначают 2,0 в/м х 2р. в день с повышением дозы (до 400 мг), возможно в/в введение до 250 мг на физ. р-ре, перорально назначаются в дозе от 100 до 500 мг в 2 приема – применяют при депрессивных состояниях сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью (адинамическим, апатическим компонентом);

- Флуоксетин при адинамических депрессиях начиная с 20мг утром с повышением дозы до 60мг. В отличие от амитриптилина и мелипрамина не вызывает затруднения при
мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки;

- Милнаципран – капсулы 50 мг х 2 раза в сутки, при отсутствии терапевтического эффекта возможно повышение дозы до 200 мг в сутки (100 мг х 2 раза) (рекомендуемые
терапевтические дозы 50-150 мг в сут.) – оказывает сбалансированное действие на депрессивные состояния различной степени тяжести, минимизация побочных эффектов, возможность назначения у пациента с сопутствующими соматическими заболеваниями;
 
- Флувоксамин начальная суточная доза 100 мг, при необходимости увеличивают дозу до 0,15 – 0,2 г. в сутки (максимальная суточная доза 0,3;
 
- Диазепам 5 мг 1 – 2 раза в день, максимальная суточная доза 0,06;

- Вальпроевая кислота 300 мг до 1200 мг, в качестве нормотимика;
 
- Галоперидол в дозе 5 – 15 мг в сут., с дальнейшим регулированием дозировок с учетом динамики оказывает избирательное антипсихотическое действие на галлюцинации, бредовые расстройства с седативным эффектом, с целью поддерживающего лечения;

- Трифлуоперазин (трифтазин) начальная доза 10 мг в сут., с постепенным повышением до оптимального терапевтического эффекта – психотропное действие характеризуется
сочетанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирующим компонентом, избирательное антипсихотическое действие широкого спектра и отчетливо адресуется к психопродуктивной симптоматике, в первую очередь к бреду, галлюцинациям и психическим автоматизмам, с целью поддерживающего лечения;

- Рисперидон - оральный раствор 30 мл (1 мл – 1 мг), начальная доза 2мг в сутки, средняя терапевтическая доз 4 – 6 мг не всегда требует назначений дополнительного применения корректоров (циклодола, акинетона). Воздействие на аффективные расстройства а также на продуктивную и негативную симптоматику. Благодаря сбалансированному дофамино-серотониноэргическому антагонизму, позволяет достичь глубокой ресоциализации пациентов, удлинению сроков ремиссии, сокращает количество обострений и сроки стационарного лечения. Улучшение качества жизни и лучшей социальной адаптации;

- Оланзапин – начальная доза 10мг 1 раз в сут., терапевтические дозы колеблются от 5мг до 20мг в сутки в зависимости от клинического состояния больного. Воздействие на
продуктивную и негативную симптоматику, аффективные расстройства. С учетом воздействия на негативную симптоматику способствует меньшему развитию дефекта и
лучшей социальной адаптации. Не всегда требует назначения корректоров, возможно назначение раствора оланзапина 10 мг. 1 р. в/м;

На поддерживающем лечении возможен переход на пролонгированные препараты:
- Рисперидон 25 мг, 37,5 мг, 50 мг в/м 1 раз в 2 недели – антипсихотическое действие, удобный режим приема, предотвращение обострений, минимальность побочных эффектов;
 
- Флуфеназин 25мг - 1,0 мл в/м 1 раз в месяц при переводе на поддерживающее лечение – антипсихотические действие, влияние на психопродуктивную симптоматику;
- Тригексифенидил 0,002 х 2 - 3 раза в сутки, - для предупреждения нейролептического синдрома;
 
Всем больным необходим контроль артериального давления.

При резистентных формах могут применяться следующие приемы:
- «одномоментная отмена психотропных препаратов», «ножницы», «зигзаг»;
- электросудорожная терапия;
- плазмаферез;
- лазеротерапия.

В лечении необходимо применение различных видов и форм психотерапии:
1. групповая, которая должна включать в себя:
- поведенческая психотерапия – в целях адаптации пациента в современных условиях, развитие навыков, для облегчения ресоциализации;
- когнитивная – осознания заболевания, болезненности болезненных переживаний, необходимости приема лечения и т.д.;
- группы общения, поддержки – улучшение качества жизни.
2. Семейная психотерапия – работа с родственниками пациентов:
- системная - необходимость обучения поведения членов семьи пациента, в соответствии с клиническими проявлениями;
- стратегическая – возможные перспективы у пациента, как добиться наиболее благоприятных перспектив;
- рациональная – информация про заболевание, возможные исходы и т.д.
3. Индивидуальная (как правило, рациональная).
 
Перечень основных медикаментов:
1. Амитриптилин 1% раствор - 2 мл; таблетки 0,025
2. Имипрамин 1,25% раствор 2 мл; таблетки 0,025
3. Флуоксетин капсулы 0,02
4. Флувоксамин таблетки 0,05
5. Диазепам таблетки 0,005; 0,5% раствор 2 мл
6. Милнаципран капсулы 0,025, 0,05
7. Кломипрамин капсулы и таблетки 0,01; 0,025; 0,05
8. Кломипрамин 1,25% раствор 2 мл
9. Вальпроевая кислота таблетки 0,3, 0,5
10. Галоперидол 5% раствор 2 мл; таблетки 0,0015; 0,005
11. Трифлуоперазин 0,2% раствор 1 мл; таблетки 0,001; 0,005
12. Рисперидон раствор для приема внутрь 30 мл (1 мл – 1мг)
13. Оланзапин таблетки 0,01
14. Рисперидон 25 мг (порошок для приготовления суспензии)
15. Тригексифенидил таблетки 0,002.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Пирацетам 20% - 10 мл (ампулы)
2. Флуфеназин деканоат 2,5% - мл (ампулы)
3. Пиридоксин гидрохлорид 200 мг табл
4. Тиамин гидрохлорид 100 мг табл
5. Цианкоболамин 200 мкг табл.

Критерии перевода на следующий этап:
Достижение терапевтической (медикаментозной) ремиссии, подбор поддерживающей терапии, окончание экспертных вопросов, принудительного лечения, решение социальных вопросов.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (29.06.2013)
Просмотров: 2939 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск


ActionTeaser.ru - тизерная реклама