Четверг, 27.07.2017, 09:43
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь



Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения переломов костей лицевого скелета
Современные методы лечения переломов костей лицевого скелета
Стандарты лечения переломов костей лицевого скелета
Протоколы лечения переломов костей лицевого скелета


Переломы костей лицевого скелета

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: устранение боли в челюсти, репозиция, фиксация отломков, восстановление прикуса.
Длительность лечения: 11 дней.
 
Код МКБ:
S02 перелом черепа и лицевых костей.
Исключено: глазницы:
- верхней стенки (S02.1)
- дна (S02.3).
 
Определение: Нарушение целостности костной ткани костей лицевого скелета в результате травмы. Сочетанная травма - повреждение не менее двух анатомических областей одним и более повреждающими факторами.
 
Классификация: Перелом скуловой кости и верхней челюсти, перелом зуба, перелом нижней челюсти, множественные переломы костей черепа и лицевых костей.
 
Факторы риска: детренированность, неосторожные резкие движения, старческий возраст.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики:
А) переломы нижней челюсти:
1. Статистические данные - Наиболее типичны переломы угла нижней челюсти (обычно левосторонние).
2. Обследование - Пальпация нижней челюсти. Обычно линию перелома удаётся
пропальпировать до развития отёка. Необходимо также обследовать полость рта. Наличие гематомы дна полости рта почти всегда свидетельствует о переломе. Следует обратить внимание на кровотечение из десны при сгибании нижней челюсти. Следует осмотреть зубы.
«Ступенька» на линии зубов - достоверный признак перелома. Необходимо оценить прикус.
Обычно больной сам замечает изменение прикуса. Оценивают чувствительность в области нижней челюсти. Её изменение или потеря указывают на перелом со смещением и возможную необходимость операции.
3. Переломы ветви нижней челюсти могут сочетаться с разрывами слухового канала и кровотечением из наружного слухового прохода, не связанным с переломом основания черепа.

Б) латеральные переломы костей лицевого черепа:
1. Обследование: Необходимо обратить внимание на расположение скулы и ограничение объёма движений нижней челюсти. Потеря чувствительности в области крыла носа, верхней губы или скулы характерна для перелома со смещением, в таких случаях необходимо оперативное лечение. Необходимо выяснить, наличие диплопии. Иногда травма приводит к потере зрения. Обычно обнаруживают выступающую гематому сбоку от глаза (кровоподтёк) и гематому вокруг глаза.

В) Перелом Лефора II: Обнаруживают отёк в области средней трети лица и под глазницей, кровоподтёки с обеих сторон, носовое кровотечение (очень часто). Больной иногда отмечает диплопию.
- Перелом Лефора III: Кроме перечисленных выше признаков, обнаруживают патологическую подвижность всей средней трети лица. Возможна потеря чувствительности в области скулы и верхней челюсти. Необходимо обратить внимание на возможное истечение ликвора. При травмах, возникающих в результате воздействия значительной силы, вся средняя треть лица вклинивается назад, и возникают выраженные нарушения прикуса.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография лицевого черепа в прямой проекции
2. Рентгенография лицевого черепа в боковой проекции
3. Рентгенография лицевого черепа в аксиальной и полуаксиальной проекциях
4. Общий анализ крови (6 параметров)
5. Общий анализ мочи
6. Исследование кала на яйца глист
7. Микрореакция
8. Определение времени свертываемости капиллярной крови
9. Определение группы крови и резусфактора
10. Консультация врача анестезиолога
11. ЭКГ
12. Флюорография
13. HbsAg, Anti-HCV.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Компьютерная томография лицевого черепа
2. Ортопантомография
3. Определение билирубина
4. Определение глюкозы.
 
Тактика лечения:
А) Основные принципы лечения переломов нижней челюсти:
- Консервативное лечение (установка арочной планки, поддержка зубного ряда) показано при стабильности перелома, нормальном прикусе и сохранности чувствительности нижней губы.
• В течение месяца рекомендуют питание мягкой пищей и исключение нагрузок на челюсть.
• Следует повторно посетить врача через неделю. В это время перелом гораздо легче увидеть на рентгенограмме.
- Нечувствительность нижней челюсти указывает на дислокацию и необходимость оперативного лечения. Если при переломе со смещением не удаётся сопоставить линии отломков иным способом, то необходимо операционное вмешательство: операция – репозиция и фиксация отломков челюстей ортопедическим методом.
• Обычно перелом необходимо репонировать и зафиксировать на 4-5 нед.
• Может быть применён остеосинтез минипластинкой, фиксаторами с памятью формы в комбинации со стабильной фиксацией. Фиксация методом проволочного остеосинтеза недостаточно стабильна, поэтому её надо дополнять межчелюстным шинированием сроком на 4-5 нед.
При переломе венечного отростка необходимости в остеосинтезе обычно не возникает.

Осложнения:
-  Примерно 6% случаев переломов нижней челюсти осложнены более или менее выраженными нарушениями чувствительности нижней губы.
- В области повреждённого нерва возможны невралгические боли, трудно поддающиеся лечению.
- Для восстановления чувствительности в области скуловой кости наиболее целесообразна операция сшивания подглазничного нерва (её можно провести даже через 6 мес после травмы).

Б) Методы восстановления нормального положения скуловой кости: вправление с помощью крючка Лимберга. Если скуловую кость в репонированном положении удержать не удаётся, для её закрепления используют пластинки, проволоку или наружные фиксаторы, металлом с памятью формы.
 
В) Перелом Лефора П. Перелом Лефора III:
Кости средней трети лица фиксируют непосредственно к черепу или к нижней челюсти. Необходимо попытаться восстановить прикус. Часто приходится проводить остеосинтез с помощью минипластинки, фиксаторами с памятью формы, спицами, костным швом.

Осложнения:
- Истечение ликвора из носа обычно прекращается самопроизвольно через несколько дней.
Иногда верхняя челюсть остаётся смещённой назад, что приводит к уменьшению размеров лица и нарушению прикуса.
 
Г) переломы костей, образующих стенки глазницы.
Оперативное лечение проводят в течение первой (самое позднее, второй) недели после травмы. Наиболее важна коррекция диплопии, однако важен и косметический эффект.
Если зрение утрачено, оперативное вмешательство проводят с косметической целью, а также для восстановления чувствительности кожных покровов лица.

Методы:
- Нижнюю стенку глазницы можно укрепить со стороны верхнечелюстной пазухи с помощью тампона или баллона. В настоящее время коррекцию производят прямым обследованием и приподниманием отломков кости. При необходимости нижнюю стенку глазницы укрепляют с помощью синтетических материалов, костных или хрящевых
аутотрансплантатов.
Восстановление чувствительности может продолжаться в течение 6 месяцев. Умеренная диплопия обычно постепенно проходит после операции (вероятно, вследствие включения компенсаторных механизмов одного или обоих глаз).
 
Осложнения:
- Вследствие изменений объёма глазницы может возникнуть энофтальм, также возможна диплопия. С профилактической целью необходимо назначить антибиотики.

Перечень основных медикаментов:
1. Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл.
2. Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе.
3. Цефуроксим порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг.
4. Этанол раствор 70% (денатурированный).
5. Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл.
6. Прокаинамид 0,25 г табл.
7. Фурацилин 1:5000 фл.
8. Эпинефрин раствор для инъекций в ампуле 0,18% 1 мл.

Критерии перевода на следующий этап: фиксация отломков, восстановление прикуса.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (29.06.2013)
Просмотров: 4041 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск


ActionTeaser.ru - тизерная реклама