Среда, 07.12.2016, 23:10
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения отравлений
Современные методы лечения отравлений
Стандарты лечения отравлений
Протоколы лечения отравлений


Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. прекращение воздействия токсического вещества;
2. профилактика и лечение осложнений.
Длительность лечения: 2 - 7 дней, в зависимости от токсических свойств поступившего в организм химического вещества, его дозы, от степени тяжести отравления, развития осложнений.
 
Коды МКБ:
Т 42.4 Отравление бензодиазепинами
Т 43.3 – Т 43.5 Отравление нейролептиками
Т 39.0 Отравление ацетилсалициловой кислотой
Т 39.1 Отравление парацетамолом
Т 46.1 Отравление блокаторами кальциевых каналов
Т 46.2 Отравление b-блокаторами.

Определение: Отравление – патологическое состояние, вследствие взаимодействия организма и ядовитого вещества, поступившего извне.
 
Классификация:
1. острые, хронические
2. случайные, преднамеренные
3. бытовые, производственные
4. индивидуальные, групповые, массовые
5. по пути проникновения (перкутанные, пероральные, инъекционные, ингаляционные и др.)
6. по степени тяжести (легкие, средней степени, тяжёлые).

Факторы риска: психические и наркологические заболевания, психо-эмоциональная неустойчивость, нарушение техники при обращении с химическими веществами и продуктами.
 
Поступление: экстренное.
Показания для госпитализации: отравления средней и тяжелой степени, развитие осложнений, угрожающих жизни, суицидальные отравления, отравление без клинических проявлений к моменту поступления в зависимости от степени риска отравления.
 
Критерии диагностики:

- Отравление бензодиазепинами
Жалобы: слабость, сонливость, головную боль, шаткость походки. Данные токсикологического анамнеза.  Клинические проявления: смазанная замедленная речь,  атаксия, миоз в раннем периоде отравления, оглушение, потеря сознания, угнетение рефлексов. В тяжёлых случаях: угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия с развитием шока, гипотермия, мидриаз в результате гипоксического поражения мозга.
 
-Отравление нейролептиками (производные фенотиазина; производные тиоксантена; производные бутирофенона):
Жалобы: на слабость, сонливость, головокружение, вялость, тошноту, рвоту, чувство тяжести в эпигастрии.
Клинические проявления: в клинике отравления выделяют 2 типа течения интоксикации: отравление с преобладанием угнетения дыхательного центра и отравления с преобладанием сосудистого коллапса и развитием экзотоксического шока. Возможен переход первого типа во второй.
Клинические проявления характеризуются вялостью, адинамией, сонливостью, нарушениями походки. Тонус мускулатуры снижен. В дальнейшем наступает длительный сон.
Зрачки расширены, но может быть и миоз. Кожа и слизистые сухие.
 
При отравлениях средней степени тяжести – угнетение нервной системы на фоне которого проявляются признаки антихолинэргического синдрома. Возможны дистонии мышц, ригидность мышц затылка с тризмом, вынужденными гримасами, спастичностью конечностей, кривошеей. Могут быть судороги типа атетоза. Со стороны ССС: на ЭКГ инверсия зубца Т, смещение ST, появление дополнительных зубцов, иногда возникает экстрасистолия, АВ блокада. Тахикардия до 120 уд. в 1 минуту, АД снижено, дыхание ослаблено, может быть одышка.
 
Отравления тяжёлой степени характеризуются комой, нарушениями дыхания, кожа бледная, цианотичная, холодный липкий пот, реакция зрачков на свет исчезает, сердечная деятельность ослабевает, АД падает, пульс учащён, слабого наполнения. Часто возникают судороги клонического и тонического характера.
Смерть в результате паралича дыхательного центра и острой сердечной недостаточности. При тяжёлых отравлениях характерно развитие отёка лёгких и реже отёка
мозга. Среди осложнений отмечают нефропатию, паралич мускулатуры мочевого пузыря, динамическую кишечную непроходимость, рабдомиолиз, токсическую гепетопатию, вторичная инфекция со стороны лёгких.

- Отравление ацетилсалициловой кислотой
Жалобы: рвота, иногда кофейной гущей, одышка, потливость, шум в ушах, беспокойство, вялость.
Клинические проявления: нарушения КОС организма: в начале компенсаторный дыхательный алкалоз, по мере истощения компенсаторных возможностей – метаболический ацидоз.
Клиническая картина отравления протекает в две фазы.
1-я: не менее 6 часов после приёма – головная боль, шум в ушах, тахикардия, одышка более 50 в мин., тошнота, рвота, психомоторное возбуждение.
2-я фаза: спустя 12 часов - сопор, кома, выраженная одышка, гипертермия, гиповолемия, судороги, нарушение функции кишечника, нарушение гемокоагуляции, возможны желудочно-кишечные кровотечения, некардиогенный отёк легких, коллапс.

- Отравление парацетамолом
Жалобы: боль в животе, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, слабость, сонливость.
Клинические проявления: в клинике отравления парацетамолом встречаются три последовательные стадии.
В I стадии  неспецифические симптомы могут наблюдаться в течение 14 часов после приема и продолжаться до суток и более. Как правило, преобладают желудочно-кишечные расстройства, отсутствуют выраженные признаки угнетения ЦНС. Признаков поражения печени нет, уровень аминотрансфераз находится в пределах нормы.
Во II стадии их уровень повышается, кроме этого может выявляться повышение билирубина и удлинение протромбинового времени. Если через 2 суток показатели функции печени находятся в пределах нормы, как правило, не следует ожидать значительного повреждения печени.
В III стадии, максимально проявляющейся на 3-и - 5-е сутки, характерно повышение уровня ЛДГ, АЛТ, билирубина. Протромбиновое время удлиняется, что может сопровождаться кровотечениями; возможно повреждение миокарда и почек, однако их выраженность значительно меньше, чем печени. В тяжёлых случаях развиваются симптомы некротического поражения печени: желтушность, гипогликемия, нарушение свёртываемости крови, энцефалопатия.
 
- Отравление блокаторами кальциевых каналов
Жалобы: тошнота, рвота, головокружение, замедление сердцебиения, общая слабость.
Клинические проявления:
Легкая степень:
Сознание сохранено, на ЭКГ - умеренная брадикардия (60-50 в минуту), замедление АВ проводимости до 0,20-0,22 сек, неполная блокада ножек пучка Гиса (0,09-0,11 сек), слабость, АД в пределах нормы. Средняя степень: Общая слабость, на ЭКГ-АВ-или синоатриальная блокада 1-2 степени, в 30% возможно развитие полной блокады ножек пучка Гиса. Бледность кожных покровов, АД 110/60 мм рт.ст. Ритм 55-40 в мин.
Тяжелая степень отравления:
Резко выраженная брадикардия (менее 40 в 1 минуту), бледность, мраморность кожных покровов; АД 90/60-70/40 мм.рт.ст., пульс слабого наполнения, редкий, тоны сердца глухие. На ЭКГ-АВ или синоатриальная блокада 2-3 степени с резким расширением комплекса QRS до 0,16-0,18 сек. Эта степень в 38% дает острую контрактильную недостаточность сердца и его внезапную остановку в первые 3-12 часов с момента приема препарата.
 
- Отравление b-адреноблокаторами
Клинические проявления: После приема токсичной дозы следует ожидать нарушения частоты и ритма сердечных сокращений (брадикардический тип, иногда вплоть до тотального блока), проявления недостаточности миокарда, а также, в зависимости от дозы и исходного состояния организма, снижение (или подъем) АД, что приводит к кардиогенному шоку или отеку легких.
Возникает бронхоспазм, проявляющийся диспноэ, цианозом; развивается ацидоз, гипогликемии. Возможны усталость, головная боль, тошнота, понос, сухость во рту, в
исключительных случаях - депрессия, галлюцинации, возбуждение, судороги, расстройства зрения.
Степень тяжести клинического течения отравлений бета АБ преимущественно связана со степенью выраженности первичного специфического кардиотоксического эффекта (ПКЭ).
Легкая степень отравления: Сознание полностью сохранено. В отдельных случаях отмечается тошнота, реже рвота, умеренная брадикардия 50 - 55 в минуту. АД в пределах нормы. На ЭКГ: синусовая брадикардия; в отдельных случаях АВ - блокада 1-ой степени с уширением сегмента PQ до 0,22 - 0,26 сек.

Отравления средней тяжести: Отмечается более выраженная брадикардия (пульс до 40 минуту), сопровождающаяся умеренными признаками клинического синдрома малого выброса сердца; редкий мягкий пульс, бледность кожных покровов, некоторая заторможенность. АД умеренно снижено до 100/60 - 90/60 мм рт.ст. На ЭКГ: синусовая брадикардия 45 - 55 сокращений в минуту , нарушение проводимости в синоатриальной зоне сердца, возможно замедление внутри желудочковой проводимости в виде неполной или полной блокады ножек пучка Гиса (QRS до 0,12 сек), небольшие метаболические изменения миокарда по типу гипокалиемии, что соответствует умеренному снижению концентрации калия в крови. Изменения центральной гемодинамики: нормальный или несколько сниженный УОК, снижение МОК за счет брадикардии, компенсаторное повышение ОПСС.
Сократительная функция сердца (СФС) снижена на 20 - 30%.

Тяжелая степень отравления:
Тяжесть клинического течения обусловлена развитием острой контрактильной недостаточности сердца и кардиогенного шока. На ЭКГ: выраженный ПКЭ угрожающей
формы: полная блокада одной из ножек пучка Гиса с уширением комплекса QRS свыше 0,12 сек и его деформацией. Синусовая брадикардия менее 40 сокращений сердца в минуту.
Возможно также развитие СА - и АВ - блокады 2-ой степени 2-ого типа с длительными периодами асистолии (1:3 - 1:4) с переходом в редкий узловой ритм. Указанные формы нарушений могут вызвать внезапную асистолию. Клинически наблюдаются выраженные симптомы кардиогенного шока: редкий пульс слабого наполнения, бледность (мраморность) кожных покровов, мидриаз, периодичная спутанность сознания, низкое АД.
Показатели центральной гемодинамики при этом свидетельствуют о снижении сердечного выброса и повышении ОПСС в 2,5 - 3,5 раза от должного, СФС снижена на 50 - 70% . Нарушения гомеостаза соответствуют шоковой реакции - гипокалиемия, ацидоз, снижение показателей кислородного градиента в крови.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Тест на содержание токсического вещества в моче
2. Общий анализ крови (6 параметров)
3. Определение концентрации токсического вещества в крови
4. Общий анализ мочи
5. Определение калия/натрия
6. Определение кальция
7. Определение хлоридов
8. Определение остаточного азота
9. Определение креатинина
10. Определение общего белка
11. Определение АЛТ
12. Определение билирубина
13. Микрореакция
14. Электрокардиограмма
15. Кардиомониторирование
16. Исследование кислотно-основного состояния
17. Определение АСТ
18. Кал на яйца гельминтов
19. Коагулограмма
20. Газы крови
21. Эзофагогастродуоденоскопия
22. УЗИ печени, поджелудочной железы, почек
23. Консультация психиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение глюкозы
2. Определение диастазы
3. Тест на содержание алкоголя в моче (по Карандаеву)
4. Консультация невропатолога.
 
Тактика лечения:
1) Стабилизация функций жизненно важных органов (дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная системы).
2) Детоксикационная терапия:
а) очищение желудка путем стимуляции рвоты (если нет противопоказаний) или промывания через зонд;
б) очищение кишечника: макрогол 4000 3-4 л. или очистительная клизма; неостигмин 0,05% 1,0 в/м.
в) активированный уголь перорально 1г/кг массы тела;
г) гемодилюция (инфузионная терапия): раствор натрия хлорида 0,9%, натрия лактата, раствор натрия ацетата, раствор натрия гидрокарбоната 4%, декстран, раствор декстрозы 5% до 3 литров/сутки, при необходимости - форсированный диурез до 6-7 л/сут;
д) антидотные средства (в зависимости от токсического агента).

При отравлении b-адреноблокаторами назначают глюкагон (начальная доза 4-10 мг внутривенно) обладает положительным инотропным действием.
 
При отравлении нифедипином, верапамилом, дилтиаземом – введение высоких доз препаратов кальция внутиривенно (глюконат кальция 2-3 г) и адреномиметиков. Лаваж кишечника показан, если отравление произошло препаратом пролонгированного действия.

Антидот при отравлении бензодиазепинами – флумазенил. Вводят 0,3 мг внутривенно в течение 15 с. Можно повторять введение препарата каждую минуту до общей дозы 2 г. Флумазенил оказывает кратковременное действие.
 
При отравлении парацетамолом - ацетилцистеин 140 мг/кг per os или в/в 20% раствор ацетилцистеина 150 мг/кг на 5% растворе декстрозы, для профилактики развития токсической гепатопатии назначают гепатопротекторы.

е) при тяжёлых отравлениях, по показаниям – детоксикационная гемосорбция, гемодиализ, плазмоферез, лазерная терапия крови.

3) Симптоматическая терапия направлена на купирование симптомов токсического поражения органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем, желудочно-кишечного тракта), нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса.
а) при отравлении ацетилсалициловой кислотой назначают Н2-блокаторы: ранитидин, омепразол; антациды: смектит.  
б) при психомоторном возбуждении – седативные препараты: диазепам 5-10 мг в/в, ГОМК.
в) при развитии ДВС- синдрома, в зависимости от стадии – гемостатики, антиагреганты, антикоагулянты; препараты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат.
 
При суицидальных отравлениях показана консультация психиатра.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Активированный уголь 250мг, табл
2. Макрогол 4000, пор д/оралн р-ра 74г пак
3. Натрия гидрокарбонат 10 г, пор пак
4. Натрия ацетат, натрия хлорид 0.9, р-р д/ в/в инфузии 400мл
5. Декстроза, р-р д/л в/в 5% 400мл, фл
6. Калия хлорид 4%, 7,5%, пор д/инфузии
7. Магния сульфат 25% 20мл, амп
8. Пиридоксин 1мл, амп
9. Адеметионин 400мг, табл, пор д/и р-ра 400мг
10. Пирацетам 20% 5мл, амп
11. Натрия тиосульфат 10мл, амп
12. Диазепам 10мг, амп
13. Фуросемид 20мг 2мл, амп
14. Метоклопрамид 2мл, амп
15. Токоферола ацетат 1мл, амп
16. Дефероксамин, пор д/и 500мг
17. Кальция глюконат 10 мл, амп
18. Аскорбиновая кислота 2 мл, амп
19. Глюкагон порошок лиофилизированный во флаконе в комплекте с растворителем 1 мг
20. Ацетилцистеин 2% 2мл, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Преднизолон 30 мг, амп
2. Эпинефрин 1 мл, амп
3. Атропин 1 мл, амп
4. Допамин 5 мл, амп
5. Инсулин растворимый, р-рд/и 100МЕ/мл
6. Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл 10 мл, фл
7. Натрия оксибутират 20% 10 мл, амп
8. Декстран, р-р д/и 400 мл, фл
9. Маннитол, р-р д/и в/в 500 мл, фл
10. Цефтриаксон 1 г, фл
11. Флумазенил, р-р д/и
12. Неостигмин 1мл, амп
13. Ранитидин 20 мг, 40 мг табл
14. Омепразол 20 мг, 40 мг табл
15. Изадрин 5 мг. табл., амп.
16. Смектит порошок для приготовления суспензии для приема внутрь
17. Препараты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат.
18. Кальция хлорид 10%-5мл.амп.
19. Декстран 400мл. флак.

Критерии перевода на следующий этап:
полное купирование симптомов острой интоксикации и осложнений угрожающих жизни.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (28.06.2013)
Просмотров: 2903 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама