Воскресенье, 04.12.2016, 09:04
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 9
Гостей: 9
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения острого нефротического синдрома у детей
Современные методы лечения острого нефротического синдрома у детей
Стандарты лечения острого нефротического синдрома у детей
Протоколы лечения острого нефротического синдрома у детей

Острый нефритический синдром у детей


Профиль: педиатрический.
Этап: стационар.
Цель этапа:
1. выведение из острого состояния;
2. ликвидация азотемии;
3. олигоурии;
4. отеков;
5. судорог;
6. нормализация артериального давления;
7. уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;
8. верификация диагноза.
Длительность лечения (дней): 18.
 
Коды МКБ:
N00 Острый нефритический синдром
N00.0 Острый нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения
N00.1 Острый нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N00.2 Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит
N00.3 Острый нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N00.4 Острый нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N00.5 Острый нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N00.6 Острый нефритический синдром, болезнь плотного осадка
N00.7 Острый нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит
N00.8 Острый нефритический синдром, другие изменения
N00.9 Острый нефритический синдром, неуточненное изменение.
 
Определение: Острый нефритический синдром (отеки, артериальная гипертензия, гематурия, протеинурия, азотемия) в большинстве случаев является проявлением острого гломерулонефрита, чаще развивающегося после инфекции, вызванной  b-гемолитическим стрептококком или другими инфекциями. Имеет чаще циклическое обратное развитие.
 
Классификация:
1) острый постинфекционный (постстрептококковый) гломеруолнефрит;
- с циклическим обратным развитием;
- быстропрогрессирующее течение;
- затяжное и хроническое течение;
2) острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус-нефрит и др.);
3) по МКБ – морфологическая классификация.

Факторы риска:
- инфекция, вызванная b-гемолитическим стрептококком (ангина, фарингит, пиодермия, скарлатина и др.);
- другие инфекции;
- другие неспецифические факторы (лекарства, травма, аллергические реакции, охлаждение и др.);
- наследственная предрасположенность.
 
Поступление: плановое.

Показания к госпитализации:
1. тяжесть состояния (олигурия, азотемия, высокая гипертензия, отеки);
2. осложнения (эклампсия, острая сердечная, почечная недостаточность);
3. для уточнения диагноза при затяжном течении.
 
Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи.
 
Критерии диагностики:
Анамнез и физикальное обследование:
Впервые возникший острый нефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1—4 нед. после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции.
Моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при эритроцитурии (микрогематурии, которая выявляется при лабораторном исследовании); также типична умеренная протенурия — до 1-3 г/сут.
Отёки на лице, ногах, туловище, снижение диуреза.
АГ (жалобы на головную боль).
Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца.
Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга).
Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице (ОПН).
Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления).
Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания.

Лабораторные исследования:

Умеренные проявления иммунопатологического процесса: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых АТ (анти-стрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт СЗ-компонента и снижение общего криоглобулина.
Снижение СКФ, повышение концентрации в крови креатинина.
Общий анализ мочи: повышение удельного веса мочи; эритроциты — от единичных в поле зрения до покрывающих всё поле зрения; цилиндры (чаще гиалиновые).
Протеинурия минимальная или умеренная (до 3 г/сут).
Уменьшение объёма суточной мочи, при возникновении ОПН — олигурия (менее 500 мл/сут) или анурия (менее 100 мл/сут).
 
При фарингите, ангине — мазок из зева с последующим бактериологическим исследованием.
Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, снижены — общего белка, альбуминов, повышено содержание а,-и особенно а2-глобулинов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии).
 
Специальные исследования:
Биопсия с последующим патоморфологическим исследованием нефробиоптата позволяет выставить нозологический диагноз, проводят её по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим гломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом.
Для ОГН характерны следующие морфологические данные:
Картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита.
Инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами.
Электронно-плотные депозиты иммунных комплексов.
Экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках, отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже — С1q и С4.
 
УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.
ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров);
2. Общий анализ мочи, суточная протеинурия;
3. Определение калия, натрия, хлора;
4. Определение кальция, фосфора;
5. Определение креатинина;
6. Определение глюкозы;
7. Определение общего белка, белковых фракций;
8. Фракции комплемента (С3, С4);
9. Иммуноглобулины А, G, М;
10. Определение С-реактивного белка;
11. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фиб. активность плазмы, гематокрит);
12. Определение АСТ, АЛТ;  
13. Анализ мочи по Зимницкому;
14. Осмотр глазного дна;
15. Определение мочевины, и остаточного азота;
16. УЗИ органов брюшной полости;
17. Консультация: отоларинголог;
18. Проба Реберга, Шварца;
19. Определение билирубина;
20. Тимоловая проба;
21. Определение антистрептолизина О (АСЛ-О);
22. Определение стрептокиназы;
23. Определение холестерина, липидных фракций;
24. Определение LE –клеток, АНА, рANCA, cANCA;
25. Измерение кислотно-основного состояния крови.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мазок на профосмотре;
2. ИФА-анализ всех маркеров гепатита;
3. Консультация инфекциониста;
4. Бак посев мочи;
5. Биопсия почки с исследованием биоптата свет., имм-флюор., электр. микроскопией;
6. Обзорная рентгенография грудной клетки.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим постельный, затем полупостельный в течение 1-3 нед., при исчезновении отёков и нормализации АД — расширение режима.
Ограничение поваренной соли до 1-2 г/сут., жидкости (объём получаемой жидкости
рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5-1 г/кг/сут.
Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы.
 
Медикаментозное лечение:
Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя.
При постстрептококковом ОГН (мазок из зева, повышение титра антистрептококковых АТ) — или бензилпенициллин по 0,5—1 млн ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней, или цефалексин по 750—500 мг 2 раза в сутки 10 дней (детям по 50 мг/кг/ сут в два приёма 10 дней).
При синуситах, пневмонии препараты выбора (перечислены последовательно в соответствии с приоритетом выбора) — амоксициллин 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней, цефаклор в дозе 500 мг 2 раза в сутки 7 дней (детям 40 мг/ кг/сут в 2 приёма 7 дней).
При аллергии на b-лактамные антибиотики назначают ЛС из группы макролидов: эритромицин 250 мг 4 раза в сутки 10 дней, азитромицин
250-500 мг 1 раз в сутки 4 дня, спирамицин 150 мг 2 раза в сутки 7 дней.

Симптоматическое лечение:
При АГ — ингибиторы АПФ (фозиноприл, эналаприл 2,5-5-10 мг/сут.), блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда – верапамил 40 мг/сут.), диуретики.
При отёках и левожелудочковой недостаточности — диуретики (тиазиды, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона).
Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды при ОГН не используют; эффективность антигистаминных ЛС и препаратов кальция в контролируемых исследованиях не доказана.
 
Обучение пациента:
Контроль за балансом жидкости, соблюдение режима и диеты, самоконтроль АД.
Показания к консультации специалистов:
Ревматолог, гематолог — появление новых симптомов или признаков системного заболевания.
 
Дальнейшее ведение:
На поликлиническом этапе после выписки из стационара: соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты; завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) фитотерапия (отвары шиповника, черноплодной рябины – эффективность не доказана), диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину – проба Шварца).
Если консервативное лечение тонзиллита оказалось неэффективным, после консультации со специалистом проводят тонзилэктомию (эффективность не доказана), не ранее чем через 6 месяцев после обратного развития всех симптомов.
 
Прогноз:
Выздоровление в 85-90% случаев. При эпидемических постстрептококковых ОГН более 5% детей и взрослых клинически выздоравливают в течение 3-6 мес, при спорадических ОГН выздоравливают только 60% больных.
При остром постстрептококковом гломерулонефрите у 5-10% детей и 20 и более % у взрослых отмечается  переход  в хронический гломерулонефрит с постепенным развитием ХПН или в быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Летальность невелика и связана в основном с осложнениями — кровоизлияниями в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями и тромбозами при развитии ОПН.

Перечень основных медикаментов:
1. Бензилпенициллин500 000 ЕД, 1 000 000 ЕД порошок для инъекций во флаконе;
2. Цефалексин 250 мг, 500 мг табл, капс; суспензия и сироп 125 мг, 250 мг/5 мл;
3. Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.;
4. Азитромицин 125 мг, 500 мг табл; 250 мг капс.;
5. Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; порошок для инфузий 1,5 млн ЕД;
6. Фозиноприл 2,5 мг, 10 мг, табл.;
7. Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.;
8. Сиронолоктон 25 мг табл; 50 мг капс.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Ампциллин500 мг, 1000 мг табл; 250 мг; 500 мг капс.;
2. Амлодипин 5 мг, 10 мг, табл.;
3. Атенолол 25 мг, табл.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (30.06.2013)
Просмотров: 2735 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама