Четверг, 27.04.2017, 00:34
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь



Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения хронического гастродуоденита у детей
Современные методы лечения хронического гастродуоденита у детей
Стандарты лечения хронического гастродуоденита у детей
Протоколы лечения хронического гастродуоденита у детей

Хронический гастродуоденит у детей

Профиль: педиатрический.
Этап: стационар.
Цель этапа:
1. снятие обострения заболевания;
2. купирование болевого и диспептического синдромов;
3. эрадикация H.pylori.
Длительность лечения (дней): 18.
 
Коды МКБ:
K29.3 Хронический поверхностный гастрит
K29.4 Хронический атрофический гастрит
K29.5 Хронический гастрит неуточненный
K29.6 Другие гастриты
K29.8 Дуоденит
K29.9 Гастродуоденит неуточненный
K29.0 Острый геморрагический гастрит
K29.1 Другие острые гастриты.
 
Определение: Хронический гастродуоденит – хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся специфической воспалительной и структурной перестройкой СОЖ и ДК (очаговой или диффузной) и различными секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями.
 
Классификация: («Сиднейская система», 1990)
I. Морфологическая часть:
1. Диагноз, основанный на эндоскопическом исследовании:
а) поверхностный (эритематозный), эрозивный, геморрагический;
б) атрофический (умеренный, выраженный);
в) гиперпластический.
2. Диагноз, основанный на гистологическом исследовании слизистой желудка:
а) воспаление с эрозиями, кровоизлияниями;
б) атрофический (умеренный, выраженный;
в) нарушение клеточного обновления – метаплазия эпителия.
II.Этиологическая часть:
1. Аутоиммунный (тип А);
2. H.pylori-ассоциированный (тип В);
3. Реактивный (тип С).
III. Топографическая часть:
1. антральный;
2. фундальный;
3. тотальный (пангастрит).
IV. Активность процесса:
1. отсутствует;
2. умеренная;
3. выраженная.
При отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастрита опускается.
 
Общепринятой классификации хр.гастродуоденита нет.
В педиатрической практике чаще используется следующая классификация (А.В.Мазурин и соавт., 1984 с дополнениями):
I. По происхождению: первичный и вторичный.
II. По наличию инфицированности H.pylori: есть, нет
III. По распрастраненности патологического процесса:
1. Гастрит: ограниченный (антральный, фундальный), распространенный;
2. Дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный.
IV. По морфологическим формам поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:
1. Эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный;
2. Гистологически: поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофический, атрофический).
V. По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с повышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией.
VI. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет)
VII. Фазы заболевания:  обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндокопически-морфологическая ремиссия (выздоровление).
Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастродуоденита опускается.

Факторы риска:
1. H.pylori;
2. неправильное питание;
3. стрессы
4. аллергия;
5. прием НПВС;
6. проникающая радиация;
7. глистная инвазия;
8. наследственная предрасположенность;
9. нарушение моторики верхних отделов ЖКТ;
10. генетическая предрасположенность.

Поступление: плановое, экстренное при выраженном болевом синдроме.
 
Показания для госпитализации:
1. признаки обострения заболевания (болевой синдром, диспепсия),
2. частые рецидивы заболевания,
3. неэффективность амбулаторного лечения.
 
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. ФЭГДС;
2. АЛТ, АСТ, билирубин;
3. кал на яйца гельминтов.
 
Критерии диагностики:
1. боли в области пупка и пилородуоденальной зоне;
2. выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже - рвота);
3. сочетание ранних и поздних болей;
4. эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.);
5. наличие H.pylori.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ) ;
2. Общий анализ мочи;
3. Копрограмма;
4. УЗИ органов брюшной полости;
5. Эзофагогастродуоденоскопия;
6. Диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология) ;
7. Консультация стоматолога;
8. Консультация невропатолога.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография;
2. Гистологическое исследование биоптата;
3. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ - (требуется внедрение) ;
4. Определение сывороточного Fe ;
5. Определение диастазы;
6. Электроэнцефалография;
7. Реоэнцефалография ;
8. Исследование желудочного сока;
9. Ренгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием.

Тактика лечения:
Терапия должна быть комплексной, индивидуально дифференцированной с учетом этиопатогенеза заболевания, наличия сопутствующей патологии и направлена на:
1. Уменьшения избыточного воздействия агрессивных факторов путем их ликвидации (эрадикация H.pylori) и нейтрализации непосредственно в просвете желудка и нормализация секреторно-моторной деятельности желудка.
2. повышение качества защитных свойств слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки путем усиления образования слизи, стимуляции секреции бикарбонатов в антральном отделе желудка, улучшением трофики СО, нормализации ее репаративных свойств и т.д.
3. воздействие на вегетативную нервную систему с целью коррекции нарушенного равновесия между ее симпатическим и парасимпатическим отделами.
 
Немедикаментозное лечение:
Диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты). Питание дробное, 5~б раз в сутки.
В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы, как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает обратное развитие воспалительного процесса слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит
другие ИПП и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и
выводится преимущественно через почки. Такой путь метаболизма менее опасен в
отношение возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами,
конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450.

Терапия первой линии - трехкомпонентная терапия.
Ингибитор протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг., или лансопразол 30мг, или эзомепразол 20мг) + кларитромицин 7,5мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40мг/кг (max500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего
результата при назначении терапии второй линии.
 
В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута по 4мг/кг (max 120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие других антибиотиков.

Правила применения антихеликобактерной терапии:
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить
лечение ещё в течение 1 недели с использованием одного из антисекреторных препаратов.
Предпочтение отдается ингибиторам протонного насоса (рабепразол, пантопразол, омепразол, эзомепразол), т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».
 
С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости — антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1(мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин), вегетотропные препараты (Микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения - не менее 4 недель.
 
Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков - домперидон по 0,25-1,0мг/кг 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды в течение не менее 14 дней.
При экскреторной недостаточности поджелудочной железы назначается панкреатин по 10 000 ЕД по липазе х 3 раза во время еды в течение 2 недель.
 
При наличии дуодено-гастрального рефлюкса включаются адсорбенты: смекта, холестирамин, билигнин в возрастной дозировке 3 раза в день за 40 -60 мин. до приема пищи и на ночь, не смешивая с другими препаратами и едой. Курс 10-14 дней.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Рабепразол 20мг, 40 мг табл; 
2. Омепразол 20мг табл.;
3. Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.;
4. Амоксициллин 250мг, 500мг, 1000мг табл.; 500мг капсула;
5. Домперидон 10мг табл.; 
6. Фамотидин 40 мг табл.; 20 мг раствор для инъекций;
7. Смектит порошок для приготовления суспензии для приема внутрь; 
8. Висмута трикалия дицитрат 120мг табл.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже; 1 мл амп., 10мг свечи;
2. Метронидазол 250мг табл.; 0,5 во флаконе 100мл раствор для инфузий;
3. Панкреатин 4500 ЕД, капс;
4. Павлова микстура 200 мл.
 
Критерии перевода на следующий этап лечения: уменьшение активности воспаления, купирование болевого и диспептического синдромов, эрадикация H.pylori (контроль проводится через 1 мес. после завершения терапии).

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (30.06.2013)
Просмотров: 10589 | Рейтинг: 3.0/3
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск


ActionTeaser.ru - тизерная реклама