Четверг, 27.04.2017, 12:14
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь



Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения язвы желудка, осложненной кровотечением
Современные методы лечения язвы желудка, осложненной кровотечением
Стандарты лечения язвы желудка, осложненной кровотечением
Протоколы лечения язвы желудка, осложненной кровотечением

Язва желудка, осложненная кровотечением


Профиль: хирургический.
Этап: стационар с оперативным вмешательством.
Цель этапа: остановка кровотечения и стойкая ремиссия.
Длительность лечения (дней): 12.
 
Коды МКБ:
K25 Язва желудка
K28 Гастроеюнальная язва
K28.0 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением
K28.1 Гастроеюнальная язва острая с прободением
K28.2 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением и прободением
K28.4 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением
K28.5 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с прободением
K28.6 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением и
прободением.
 
Определение: Термины «язва желудка», «язвенная болезнь желудка», «пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина; заболевание ЖКТ, характеризующееся образованием участков деструкции стенки желудка под действием различных факторов (H. Pylori).
 
Классификация: По локализации – кардиальная, субкардиальная, тела, передней и задней стенки, большой и малой кривизны. По форме – острая и хроническая.
 
Факторы риска:
Генетические факторы, которые способствуют возникновению ЯБ:
• высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты
• увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину
• дефицит ингибитора трипсина
• дефицит фукомукопротеидов
• повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи
• избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию
• гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке
• повышение образования пепсиногена
• недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов
• серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор.
• наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК — HLA В5;
• врожденный дефицит антитрипсина,
• отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).
Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении
алкоголем, избыточном употреблении кофе). Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).
 
Поступление: экстренное.
 
Критерии диагностики: в анамнезе язва, бледность кожи и слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается. ЦВД снижается с самого начала. При ректальном исследовании – дегтеобразный стул.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы
4. Определение времени
5. Свертываемости капиллярной крови
6. Определение группы крови и Резус фактора
7. Гистологическое исследование ткани
8. Микрореакция
9. Определение общего белка
10. Определение белковых фракций
11. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
12. Определение АЛТ
13. Определение АЛТ
14. Определение билирубина
15. Радионуклидное исследование (при продолжающемся кровотечении)
16. Эзофагогастродуоденоскопия
17. HbsAg, Anti-HCV.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости
2. ЭКГ
3. Гистологическое исследование ткани.
 
Тактика лечения:
Консервативная попытка остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком.
Комплексная гемостатическая терапия:
a) Инфузионная. е-Аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемофобин 3% - внутрь, викасол 1% - 3 мл в/м.
b) Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор – 4 мл вместе с 100-150 мл 5% е-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин).
c) Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6,7,8.
d) Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.
 
Коррекция волемических нарушений:
a) Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная – 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.
b) Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства.
c) Ликвидация метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл.
d) Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0-15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.
e) Противоязвенная терапия таблетированная при остановке кровотечения : пилобакт.

Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистых воды. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении.

Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.
 
Операция: Резекция желудка.

Другие типы операций: 44.41 ушивание язвы желудка.

Показания к операции: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, пожилой возраст больного.
 
Цель операции: выполнение надежного гемостаза путем удаления язвы или резекция желудка.
Тактика операции. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция.
При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка на передней стенке может быть иссечена, а на задней – прошита.
Если состояние больного позволяет (АД более 100мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
 
Послеоперационное ведение больных осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.
Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гематрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С, В, викасол). Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.
 
Антибиотикотерапия.
Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день – стол 1б и к концу 2 недели – стол 1.
Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день. На 3 день ставят очистительную клизму. Швы снимают: через один – на 4-5 дни, остальные – на 10 день.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл
3. Метронидазол р-р 5мг/мл 100мл
1. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
4. Инсулин растворимый раствор для инъекций 100 МЕ/мл
5. Натрия хлорид 0.9% -500мл
6. Поливидон 400мл, фл
7. Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
2. Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
8. Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
9. Ранитидин таблетка 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампуле 25 мг/мл
10. Препараты, получаемые из крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)
11. Аминометилбензойная кислота раствор для инъекций 50 мг/5 мл в ампуле
12. Этамзилат 250мг табл
13. Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
14. Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
15. Бриллиантовый зеленый раствор спиртовый 1%, 2% во флаконе 10 мл, 20 мл
16. Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл.

Критерии перевода на следующий этап: остановка кровотечения, выздоровление.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (29.06.2013)
Просмотров: 5906 | Рейтинг: 3.2/4
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск


ActionTeaser.ru - тизерная реклама