Суббота, 10.12.2016, 15:38
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 8
Гостей: 8
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения гипофизарного нанизма, карликовости, низкорослости
Современные методы лечения гипофизарного нанизма, карликовости, низкорослости
Стандарты лечения гипофизарного нанизма, карликовости, низкорослости
Протоколы лечения гипофизарного нанизма, карликовости, низкорослости

Другие нарушения эндокринной системы (низкорослость)


Профиль: педиатрический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1.уточнение генеза низкорослости;
2. исследование эндогенной выработки СТГ;
3. определение лечебной тактики.
Длительность лечения: 21 день.

Коды МКБ:
E34 Другие эндокринные нарушения
E34.3 Низкорослость (карликовость), не классифицированная в других рубриках.

Определение: Низкорослость – значительное отставание в росте (у детей более 2 SDS – сигмальных отклонения, у взрослых – рост менее 145 см. у женщин, менее 155 см. у мужчин).
Низкорослость – полиэтиологический синдром. Нередко является проявлением морфологической и функциональной недостаточности гипоталамуса и/или передней доли
гипофиза врожденного или приобретенного характера со снижением секреции соматотропного гормона (СТГ). Наиболее распространенными клиническими вариантами данного состояния являются церебрально-гипофизарный нанизм (ЦГН) и изолированный дефицит СТГ.
Другими эндокринными причинами низкорослости могут быть: дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз), дефицит инсулина (некомпенсированный сахарный диабет), дефицит половых гормонов (гипогонадизм), избыток половых гормонов (преждевременное половое развитие), избыток глюкокортикоидов (болезнь и синдром Иценко-Кушинга).
К нарушению роста могут приводить также тяжелые соматические заболевания (соматогенный нанизм), патология костной системы, генетические и хромосомные заболевания (синдром Шерешевского-Тернера).
В ряде случаев низкорослость – проявление конституциональных особенностей (синдром позднего пубертата, семейная низкорослость). Патология характерна для мальчиков.

Классификация:
Классификация низкорослости, обусловленной дефицитом СТГ:
I. задержка роста, вызванная недостаточностью СТГ;
1. врожденная недостаточность.
А.1 Недостаточность секреции гормона роста:
1.1 Идиопатическая, или спорадическая форма:
а – гипофизарная:
1) изолированная недостаточность СТГ;
2) недостаточность СТГ в сочетании с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза;
3) синдром разрыва ножки гипофиза;
б – гипоталамическая изолированная недостаточность соматолиберина;
в – психосоциальный нанизм, или эмоциональный депривационный синдром.
1.2 Наследственная, или семейная форма:
а) тип 1А – делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивная форма;
б) тип 1Б – аутосомно-рецессивная форма, сплайсинговая мутация в) тип 2 – аутосомно-доминантная форма, сплайсинговая мутация;
г) тип 3-х – сцепленная, чаще доминантная форма;
д) пангипопитуитарная форма, обусловленная мутацией гена Pit-1;
 
2. Семейный синдром высокого содержания СТГ-связывающего белка.
3. Дефект рецепторов к гормону роста – синдром Ларона.
4. Недостаточность ИФР 1.
4.1. Почти абсолютное отсутствие ИФР 1 при нормальном уровне ИФР 2.
4.2. Карликовость африканских пигмеев.
4.3. Отсутствие рецепторов к ИФР 1.
4.4. Пострецепторный дефект действия ИФР 1.
Б.1. Врожденные дефекты.
1.1. Дефекты развития:
а) анэнцефалия, отсутствие передней доли гипофиза;
б) эктопия передней доли гипофиза;
в) голопрозэнцефалия;
г) гипоплазия зрительных нервов;
д) заячья губа или волчья пасть.
II. Приобретенная недостаточность:
1. опухоли: краниофарингиома, герминома, гамартрома, глиома, саркома аденогипофиза (фибросаркома, остеосаркома);
2. травмы: роды в ягодичном или лицевом предлежании, внутричерепное кровоизлияние или тромбоз, асфиксия, черепно-мозговая травма, состояние после хирургического вмешательства на гипофизе или основании черепа;
3. сосудистая патология: аневризмы внутренней сонной артерии и сосудов гипофиза, ангиомы, инфаркт гипофиза;
4. инфильтративные заболевания: гистиоцитоз, туберкулез, сифилис, аутоиммунный гипофизит, саркоидоз;
5. радио- или химиотерапия по поводу лейкемии, ретинобластомы, других опухолей головы и шеи;
6. супраселлярные арахноидальные кисты, синдром "пустого” турецкого седла.
 
Классификация низкорослости – другие эндокриннозависимые формы:
1. дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз);
2. дефицит инсулина (некомпенсированный сахарный диабет);
3. дефицит половых гормонов (гипогонадизм);
4. избыток половых гормонов (преждевременное половое развитие);
5. избыток глюкокортикоидов (болезнь и синдром Иценко-Кушинга).

Классификация низкорослости – эндокриннонезависимые формы:
1. соматогенный нанизм – врожденные и приобретенные заболевания,
сопровождающиеся:
а) хронической гипоксией;
б) нарушением процессов всасывания;
в) нарушением функции почек;
г) нарушением функции печени;
2. патология костной системы;
3. примордиальный нанизм;
4. хромосомные болезни (синдром Шерешевского-Тернера);
5. конституциональные особенности физического развития;
6. семейная низкорослость;
7. синдром позднего пубертата.

Факторы риска:
1. генетические (наследственные, семейные);
2. эндокринные (нарушение функции желез внутренней секреции, недостаточность или отсутствие рецепторов к ИФР 1 или дефект их на пострецепторном уровне);
3. соматические (наличие или отсутствие хронических заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипоксией, нарушением всасывания, фосфорно-кальциевого обмена);
4. факторы внешней среды (условия питания и ухода за ребёнком);
5. заболевания ЦНС (врожденные или приобретенные).
 
Поступление: плановое.
 
Показания к госпитализации:
Для детей:
1. Отставание в росте на 2 сигмальных отклонения и более;
2. Темпы роста детей, не превышающие 4 см в год;
3. Выраженное отставание костного возраста от хронологического (КВ/ХВ менее 0,9).
Для взрослых: конечный рост менее 145 см у женщин и у мужчин менее 155 см.

Необходимое обследование перед плановой госпитализацией:
1. Консультация эндокринолога;
2. Общий анализ крови;
3. Общий анализ мочи.
4. Рентгенография кисти с захватом дистального отдела костей предплечья;
5. Для взрослых: ЭКГ, микрореакция.

Критерии диагностики:
1. Для недостаточности СТГ:
Клинические: отставание в росте на 30-50% от нормального для данного возраста, пропорциональность телосложения, избыток массы тела, мышечная слабость, склонность к гипогликемическим состояниям, бледность, сухость кожи, интеллектуальная недостаточность. Часто симптомы недостаточности тиреоидных гормонов, вторичного гипогонадизма, изредка – проявления надпочечниковой недостаточности или несахарного диабета.

Инструментальные: отставание костного возраста на 4 и более лет от хронологического.
Часто наличие признаков поражения ЦНС (по данным КТ, МРТ, ЭхоЭГ, ЭЭГ).

Лабораторные: при изолированном дефиците СТГ – только снижение эндогенной секреции СТГ по данным пробы с клофелином: уровень СТГ в крови ни в одной из проб не превышает 10 нг/мл или 20 МЕ/мл.
При пангипопитуитаризме – снижение секреции других тропных гормонов.
Для диагностики синдрома Ларона необходимо определение ИФР в крови.
Для выявления наследственных форм необходимо глубокое генетическое обследование.
 
2. Диагноз других эндокринно обусловленных форм низкорослости устанавливается на основании ведущих синдромов, определяющих клиническую картину основного заболевания, а также результатов исследования гормонального профиля, методов визуализации эндокринных желез, значительного отставания темпов окостенения (более 2 лет).
3. Основанием для установления диагноза соматогенной низкорослости является наличие у больного тяжелого соматического заболевания, сопровождающегося гипоксией, синдромом нарушенного всасывания, нарушением фосфорно-кальциевого обмена.
Характерным признаком соматогенного нанизма является соответствие костного возраста паспортному.
4. Низкорослость при патологии костной системы и синдроме Шерешевского-Тернера наблюдается на фоне характерных клинических признаков основной патологии: соответственно деформация и укорочение трубчатых костей , стигмы дизэмбриогенеза.
5. Диагностика позднего пубертата осуществляется на основании сведений о снижении темпов роста ребенка в пубертатном возрасте, о аналогичной ситуации у отца ребенка в детстве, значительного дефицита костного возраста, отсутствия признаков полового развития при нормальной консистенции несколько уменьшенных яичек (на 10-11 лет). Необходимости в проведении пробы с клофелином нет.

«Семейная низкорослость – низкорослость детей малорослых родителей».
Диагностируется у детей из семей, где один из родителей или оба родителя имеют низкий рост. Может быть значительное отставание костного возраста, свидетельствующая о возможном дефиците СТГ.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Исследование содержания СТГ в крови в ходе стимуляционной пробы с клофелином – 5 проб через каждые 30 мин;
2. Определение уровня ТТГ и свободных фракций Т3 и Т4 – для установления гипотиреоза;
3. Определение уровня кортизола в крови – для установления дефицита АКТГ;
4. Определение уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона и эстрадиола – для установления гипогонадизма;
5. УЗИ матки и тестикул – для установления гипогонадизма;
6. Эхоэнцефалография;
7. Электроэнцефалография;
8. Консультация невропатолога;
9. Определение гликемии натощак и через 2 часа после еды – исключение гипогликемии при дефиците СТГ;
10. Анализ мочи по Зимницкому – выявление несахарного диабета.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. МРТ головного мозга;
2. Определение кариотипа у девочек;
3. Проба с препаратами лютеинизирующего гормона (профази или хорионическим гонадолиберином);
4. ЭКГ;
5. Определение уровня общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП в крови;
6. Определение общего белка в крови.

Тактика лечения:
1. Патогенетической при недостаточности СТГ является терапия гормоном роста человека, которая проводится пожизненно. Препарат гормона роста человека (соматотропина) – рекомбинантный (генноинженерный) обычно назначается в дозах:
недостаточность гормона роста у детей – 25-35 мкг/кг/сут или 0,7-1,0 мг/м2/сут, синдром Шерешевского-Тернера – 50 мкг/кг/сут или 1,4 мг/ м2/сут, недостаточность гормона роста у взрослых – 5-15 мкг/кг/сут. Инъекции СТГ необходимо производить ежедневно вечером, перед сном.
2. В случае недостаточность АКТГ требуется заместительная терапия глюкокортикоидами в дозе около 6-10 мг/м2 у детей и 5-10 мг/сут у взрослых. При этом следует помнить, что глюкокортикоиды снижают ростусиливающую активность гормона роста.
3. У мальчиков и мужчин при недостаточности секреции гонадотропинов назначают синтетические аналоги лютеинизирующего гормона в возрастных дозах, непрерывно под контролем костного возраста (у мальчиков 1 раз в 6 месяцев) и динамики появления и развития вторичных половых признаков.
 При неэффективности терапии гонадотропными препаратами мужчин переводят на постоянную заместительную терапию препаратами мужских половых гормонов (используются только инъекционные препараты длительного действия). У мальчиков данную терапию начинают только по достижении прогнозируемого роста (не ранее 15-17 лет).
 Женщинам с гонадотропной недостаточностью, а также девочкам после достижения ими прогнозируемого роста (ориентировочно не ранее 15-17 лет) назначается вначале монотерапия эстрогенами до появления кровянистых выделений из влагалища, а затем – переводят на циклическую гормонотерапию (в течение 20 дней каждого месяца применяют эстрогенные препараты, а во второй фазе цикла – гестагенные препараты).
Эта терапия проводится длительно в течение многих лет, а у женщин – вплоть до наступления климакса.
4. В случае потребности больного в тиреодных препаратах необходимо помнить, что назначать их можно только на фоне уже проводящейся терапии глюкокотрикоидными препаратами. Заместительная доза препаратов левотироксина у взрослых 1-2 мкг/кг у детей зависит от возраста (1-10 мкг/кг/сут) – под контролем пульса, общего состояния и ЭКГ.
5. При несахарном диабете назначаются синтетические аналоги АДГ.
6. Проводится патогенетическая терапия фоновых и сопутствующих заболеваний (лечение резидуально-органического поражения ЦНС, анемии и т.д.).
 
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты человеческого соматотропина со средствами доставки (специальные шприц-ручки) в дозах: недостаточность гормона роста у детей – 25-35 мкг/кг/сут или 0,7-1,0 мг/м2/сут, синдром Шерешевского-Тернера – 50 мкг/кг/сут или 1,4 мг/ м2/сут, недостаточность гормона роста у взрослых – 5-15 мкг/кг/сут.;
2. Левотироксин 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 125 мкг, 150 мкг табл.;
3. Преднизолон 5 мг табл.;
4. Препараты антидиуретического гормона;
5. Препараты лютеинизирующего гормона.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Препараты для лечения резидуально-органического поражения ЦНС;
2. Витамины группы В 10 мг табл.; 5%1 мл амп.;
3. Гидрокортизон (в экстренных случаях) 2 мл, 5 мл суспензия для инъекций
4. У лиц старше 17 лет – заместительная терапия препаратами половых гормонов или синтетическими аналогами лютеинизирующего гормона.
 
Критерии перевода на следующий этап - поликлиника:
1. установление диагноза;
2. определение тактики терапии;
3. подбор доз заместительной терапии синдромов, сопутствующих низкорослости.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (30.06.2013)
Просмотров: 3407 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама