Современные методы лечения гипофизарного нанизма, карликовости, низкорослости
| Современные методы лечения гипофизарного нанизма, карликовости, низкорослости Стандарты лечения гипофизарного нанизма, карликовости, низкорослости Протоколы лечения гипофизарного нанизма, карликовости, низкорослости Другие нарушения эндокринной системы (низкорослость) Профиль: педиатрический. Этап лечения: стационар. Цель этапа: 1.уточнение генеза низкорослости; 2. исследование эндогенной выработки СТГ; 3. определение лечебной тактики. Длительность лечения: 21 день. Коды МКБ: E34 Другие эндокринные нарушения E34.3 Низкорослость (карликовость), не классифицированная в других рубриках. Определение: Низкорослость – значительное отставание в росте (у детей более 2 SDS – сигмальных отклонения, у взрослых – рост менее 145 см. у женщин, менее 155 см. у мужчин). Низкорослость – полиэтиологический синдром. Нередко является проявлением морфологической и функциональной недостаточности гипоталамуса и/или передней доли гипофиза врожденного или приобретенного характера со снижением секреции соматотропного гормона (СТГ). Наиболее распространенными клиническими вариантами данного состояния являются церебрально-гипофизарный нанизм (ЦГН) и изолированный дефицит СТГ. Другими эндокринными причинами низкорослости могут быть: дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз), дефицит инсулина (некомпенсированный сахарный диабет), дефицит половых гормонов (гипогонадизм), избыток половых гормонов (преждевременное половое развитие), избыток глюкокортикоидов (болезнь и синдром Иценко-Кушинга). К нарушению роста могут приводить также тяжелые соматические заболевания (соматогенный нанизм), патология костной системы, генетические и хромосомные заболевания (синдром Шерешевского-Тернера). В ряде случаев низкорослость – проявление конституциональных особенностей (синдром позднего пубертата, семейная низкорослость). Патология характерна для мальчиков. Классификация: Классификация низкорослости, обусловленной дефицитом СТГ: I. задержка роста, вызванная недостаточностью СТГ; 1. врожденная недостаточность. А.1 Недостаточность секреции гормона роста: 1.1 Идиопатическая, или спорадическая форма: а – гипофизарная: 1) изолированная недостаточность СТГ; 2) недостаточность СТГ в сочетании с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза; 3) синдром разрыва ножки гипофиза; б – гипоталамическая изолированная недостаточность соматолиберина; в – психосоциальный нанизм, или эмоциональный депривационный синдром. 1.2 Наследственная, или семейная форма: а) тип 1А – делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивная форма; б) тип 1Б – аутосомно-рецессивная форма, сплайсинговая мутация в) тип 2 – аутосомно-доминантная форма, сплайсинговая мутация; г) тип 3-х – сцепленная, чаще доминантная форма; д) пангипопитуитарная форма, обусловленная мутацией гена Pit-1; 2. Семейный синдром высокого содержания СТГ-связывающего белка. 3. Дефект рецепторов к гормону роста – синдром Ларона. 4. Недостаточность ИФР 1. 4.1. Почти абсолютное отсутствие ИФР 1 при нормальном уровне ИФР 2. 4.2. Карликовость африканских пигмеев. 4.3. Отсутствие рецепторов к ИФР 1. 4.4. Пострецепторный дефект действия ИФР 1. Б.1. Врожденные дефекты. 1.1. Дефекты развития: а) анэнцефалия, отсутствие передней доли гипофиза; б) эктопия передней доли гипофиза; в) голопрозэнцефалия; г) гипоплазия зрительных нервов; д) заячья губа или волчья пасть. II. Приобретенная недостаточность: 1. опухоли: краниофарингиома, герминома, гамартрома, глиома, саркома аденогипофиза (фибросаркома, остеосаркома); 2. травмы: роды в ягодичном или лицевом предлежании, внутричерепное кровоизлияние или тромбоз, асфиксия, черепно-мозговая травма, состояние после хирургического вмешательства на гипофизе или основании черепа; 3. сосудистая патология: аневризмы внутренней сонной артерии и сосудов гипофиза, ангиомы, инфаркт гипофиза; 4. инфильтративные заболевания: гистиоцитоз, туберкулез, сифилис, аутоиммунный гипофизит, саркоидоз; 5. радио- или химиотерапия по поводу лейкемии, ретинобластомы, других опухолей головы и шеи; 6. супраселлярные арахноидальные кисты, синдром "пустого” турецкого седла. Классификация низкорослости – другие эндокриннозависимые формы: 1. дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз); 2. дефицит инсулина (некомпенсированный сахарный диабет); 3. дефицит половых гормонов (гипогонадизм); 4. избыток половых гормонов (преждевременное половое развитие); 5. избыток глюкокортикоидов (болезнь и синдром Иценко-Кушинга). Классификация низкорослости – эндокриннонезависимые формы: 1. соматогенный нанизм – врожденные и приобретенные заболевания, сопровождающиеся: а) хронической гипоксией; б) нарушением процессов всасывания; в) нарушением функции почек; г) нарушением функции печени; 2. патология костной системы; 3. примордиальный нанизм; 4. хромосомные болезни (синдром Шерешевского-Тернера); 5. конституциональные особенности физического развития; 6. семейная низкорослость; 7. синдром позднего пубертата. Факторы риска: 1. генетические (наследственные, семейные); 2. эндокринные (нарушение функции желез внутренней секреции, недостаточность или отсутствие рецепторов к ИФР 1 или дефект их на пострецепторном уровне); 3. соматические (наличие или отсутствие хронических заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипоксией, нарушением всасывания, фосфорно-кальциевого обмена); 4. факторы внешней среды (условия питания и ухода за ребёнком); 5. заболевания ЦНС (врожденные или приобретенные). Поступление: плановое. Показания к госпитализации: Для детей: 1. Отставание в росте на 2 сигмальных отклонения и более; 2. Темпы роста детей, не превышающие 4 см в год; 3. Выраженное отставание костного возраста от хронологического (КВ/ХВ менее 0,9). Для взрослых: конечный рост менее 145 см у женщин и у мужчин менее 155 см. Необходимое обследование перед плановой госпитализацией: 1. Консультация эндокринолога; 2. Общий анализ крови; 3. Общий анализ мочи. 4. Рентгенография кисти с захватом дистального отдела костей предплечья; 5. Для взрослых: ЭКГ, микрореакция. Критерии диагностики: 1. Для недостаточности СТГ: Клинические: отставание в росте на 30-50% от нормального для данного возраста, пропорциональность телосложения, избыток массы тела, мышечная слабость, склонность к гипогликемическим состояниям, бледность, сухость кожи, интеллектуальная недостаточность. Часто симптомы недостаточности тиреоидных гормонов, вторичного гипогонадизма, изредка – проявления надпочечниковой недостаточности или несахарного диабета. Инструментальные: отставание костного возраста на 4 и более лет от хронологического. Часто наличие признаков поражения ЦНС (по данным КТ, МРТ, ЭхоЭГ, ЭЭГ). Лабораторные: при изолированном дефиците СТГ – только снижение эндогенной секреции СТГ по данным пробы с клофелином: уровень СТГ в крови ни в одной из проб не превышает 10 нг/мл или 20 МЕ/мл. При пангипопитуитаризме – снижение секреции других тропных гормонов. Для диагностики синдрома Ларона необходимо определение ИФР в крови. Для выявления наследственных форм необходимо глубокое генетическое обследование. 2. Диагноз других эндокринно обусловленных форм низкорослости устанавливается на основании ведущих синдромов, определяющих клиническую картину основного заболевания, а также результатов исследования гормонального профиля, методов визуализации эндокринных желез, значительного отставания темпов окостенения (более 2 лет). 3. Основанием для установления диагноза соматогенной низкорослости является наличие у больного тяжелого соматического заболевания, сопровождающегося гипоксией, синдромом нарушенного всасывания, нарушением фосфорно-кальциевого обмена. Характерным признаком соматогенного нанизма является соответствие костного возраста паспортному. 4. Низкорослость при патологии костной системы и синдроме Шерешевского-Тернера наблюдается на фоне характерных клинических признаков основной патологии: соответственно деформация и укорочение трубчатых костей , стигмы дизэмбриогенеза. 5. Диагностика позднего пубертата осуществляется на основании сведений о снижении темпов роста ребенка в пубертатном возрасте, о аналогичной ситуации у отца ребенка в детстве, значительного дефицита костного возраста, отсутствия признаков полового развития при нормальной консистенции несколько уменьшенных яичек (на 10-11 лет). Необходимости в проведении пробы с клофелином нет. «Семейная низкорослость – низкорослость детей малорослых родителей». Диагностируется у детей из семей, где один из родителей или оба родителя имеют низкий рост. Может быть значительное отставание костного возраста, свидетельствующая о возможном дефиците СТГ. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Исследование содержания СТГ в крови в ходе стимуляционной пробы с клофелином – 5 проб через каждые 30 мин; 2. Определение уровня ТТГ и свободных фракций Т3 и Т4 – для установления гипотиреоза; 3. Определение уровня кортизола в крови – для установления дефицита АКТГ; 4. Определение уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона и эстрадиола – для установления гипогонадизма; 5. УЗИ матки и тестикул – для установления гипогонадизма; 6. Эхоэнцефалография; 7. Электроэнцефалография; 8. Консультация невропатолога; 9. Определение гликемии натощак и через 2 часа после еды – исключение гипогликемии при дефиците СТГ; 10. Анализ мочи по Зимницкому – выявление несахарного диабета. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. МРТ головного мозга; 2. Определение кариотипа у девочек; 3. Проба с препаратами лютеинизирующего гормона (профази или хорионическим гонадолиберином); 4. ЭКГ; 5. Определение уровня общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП в крови; 6. Определение общего белка в крови. Тактика лечения: 1. Патогенетической при недостаточности СТГ является терапия гормоном роста человека, которая проводится пожизненно. Препарат гормона роста человека (соматотропина) – рекомбинантный (генноинженерный) обычно назначается в дозах: недостаточность гормона роста у детей – 25-35 мкг/кг/сут или 0,7-1,0 мг/м2/сут, синдром Шерешевского-Тернера – 50 мкг/кг/сут или 1,4 мг/ м2/сут, недостаточность гормона роста у взрослых – 5-15 мкг/кг/сут. Инъекции СТГ необходимо производить ежедневно вечером, перед сном. 2. В случае недостаточность АКТГ требуется заместительная терапия глюкокортикоидами в дозе около 6-10 мг/м2 у детей и 5-10 мг/сут у взрослых. При этом следует помнить, что глюкокортикоиды снижают ростусиливающую активность гормона роста. 3. У мальчиков и мужчин при недостаточности секреции гонадотропинов назначают синтетические аналоги лютеинизирующего гормона в возрастных дозах, непрерывно под контролем костного возраста (у мальчиков 1 раз в 6 месяцев) и динамики появления и развития вторичных половых признаков. При неэффективности терапии гонадотропными препаратами мужчин переводят на постоянную заместительную терапию препаратами мужских половых гормонов (используются только инъекционные препараты длительного действия). У мальчиков данную терапию начинают только по достижении прогнозируемого роста (не ранее 15-17 лет). Женщинам с гонадотропной недостаточностью, а также девочкам после достижения ими прогнозируемого роста (ориентировочно не ранее 15-17 лет) назначается вначале монотерапия эстрогенами до появления кровянистых выделений из влагалища, а затем – переводят на циклическую гормонотерапию (в течение 20 дней каждого месяца применяют эстрогенные препараты, а во второй фазе цикла – гестагенные препараты). Эта терапия проводится длительно в течение многих лет, а у женщин – вплоть до наступления климакса. 4. В случае потребности больного в тиреодных препаратах необходимо помнить, что назначать их можно только на фоне уже проводящейся терапии глюкокотрикоидными препаратами. Заместительная доза препаратов левотироксина у взрослых 1-2 мкг/кг у детей зависит от возраста (1-10 мкг/кг/сут) – под контролем пульса, общего состояния и ЭКГ. 5. При несахарном диабете назначаются синтетические аналоги АДГ. 6. Проводится патогенетическая терапия фоновых и сопутствующих заболеваний (лечение резидуально-органического поражения ЦНС, анемии и т.д.). Перечень основных медикаментов: 1. Препараты человеческого соматотропина со средствами доставки (специальные шприц-ручки) в дозах: недостаточность гормона роста у детей – 25-35 мкг/кг/сут или 0,7-1,0 мг/м2/сут, синдром Шерешевского-Тернера – 50 мкг/кг/сут или 1,4 мг/ м2/сут, недостаточность гормона роста у взрослых – 5-15 мкг/кг/сут.; 2. Левотироксин 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 125 мкг, 150 мкг табл.; 3. Преднизолон 5 мг табл.; 4. Препараты антидиуретического гормона; 5. Препараты лютеинизирующего гормона. Перечень дополнительных медикаментов: 1. Препараты для лечения резидуально-органического поражения ЦНС; 2. Витамины группы В 10 мг табл.; 5%1 мл амп.; 3. Гидрокортизон (в экстренных случаях) 2 мл, 5 мл суспензия для инъекций 4. У лиц старше 17 лет – заместительная терапия препаратами половых гормонов или синтетическими аналогами лютеинизирующего гормона. Критерии перевода на следующий этап - поликлиника: 1. установление диагноза; 2. определение тактики терапии; 3. подбор доз заместительной терапии синдромов, сопутствующих низкорослости. | |
|
| |
| Просмотров: 7313 | Комментарии: 2 | |
| Всего комментариев: 2 | |||
| |||
