Понедельник, 23.01.2017, 09:40
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 11
Гостей: 11
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения гипертонической болезни, осложненной сердечной недостаточностью
Современные методы лечения гипертонической болезни, осложненной сердечной недостаточностью
Стандарты лечения гипертонической болезни, осложненной сердечной недостаточностью
Протоколы лечения гипертонической болезни, осложненной сердечной недостаточностью

Современные методы лечения артериальной гипертензии, осложненной сердечной недостаточностью  
Стандарты лечения артериальной гипертензии, осложненной сердечной недостаточностью  
Протоколы лечения артериальной гипертензии, осложненной сердечной недостаточностью

Гипертензивная болезнь сердца, осложненная сердечной недостаточностью

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. достижение компенсации основных симптомов АГ и сердечной недостаточности - снижение АД, уменьшение одышки, сердцебиения, повышение толерантности к физической нагрузке, снижение утомляемости, задержки жидкости в организме;
2. защита органов-мишеней от поражения (сердце, почки, головной мозг, сосуды, скелетная мускулатура);
3. улучшение качества жизни.
Длительность лечения: 11 дней.

Коды МКБ:
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия;
I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца);
I50 Сердечная недостаточность;
150.0 застойная сердечная недостаточность;
150.1 Левожелудочковая недостаточность.

Определение:
Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония)    - стабильное повышение систолического артериального давления 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического артериального давления 90 мм.рт.ст. и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД).

Сердечная недостаточность - симптомокомплекс, характеризующийся слабостью, одышкой, задержкой жидкости, который развивается вследствие различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к:
- неспособности сердца перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же обеспечению этих потребностей только при повышенном давлении наполнения;
- Хронической гиперактивации нейрогормональных систем.

Классификация: (ВОЗ/МОАГ 1999 г.)
Категории нормального АД:
• Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.
• Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.
• Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.

Степени АГ:
• Степень1 140-159 / 90-99
• Степень 2 160-179/100-109
• Степень 3 >180 / >110
• Изолированная систолическая гипертензия >140/ <90.

Степени риска АГ:
• Группа низкого риска (риск 1).
Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.

• Группа среднего риска (риск 2).
В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.

• Группа высокого риска (риск 3).
К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов-мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов- мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечнососудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до30%.

• Группа очень высокого риска (риск 4).
К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Классификация гипертонического сердца (Frohlich, 1987 г.)
• 1 стадия - отсутствуют клинические признаки гипертонического сердца, но с помощью
специальных методов исследования выявляются признаки повышенной нагрузки на миокард, увеличение потребности миокарда в кислороде и напряжения миокарда, ранние признаки нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка, в частности, в снижение индекса опорожнения левого предсердия.
• 2 стадия - увеличение левого предсердия (по данным ЭКГ и ЭХОКГ).
• 3 стадия - развитие гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографии), при этом отсутствуют клинические признаки недостаточности кровообращения.
• 4 стадия - развитие сердечной недостаточности вследствие прогрессирования гипертонической болезни сердца, часто присоединяется ишемическая болезнь сердца.

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ
Другие факторы риска* (кроме АГ), поражения органов-мишеней, ассоциированные заболевания Артериальной давление, мм.рт.ст.
Степень 1 САД 140-159 ДАД 90-99 Степень 2 САД 160-179 ДАД 100-109 Степень 3 САД >180 ДАД >110
I. Нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний Низкий риск Средний риск Высокий риск
II. 1-2 фактора риска Средний риск Средний риск Очень высокий риск
III. 3 фактора риска и более и/или поражение органов-мишеней Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
IV. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния и/или сахарный диабет Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск


Классификация хронической сердечной недостаточности

Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения)

Стадии ХСН (меняются на фоне лечения)

I ФК

Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиением. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением.

Iст.

Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка.

II ФК

Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

IIА ст.



Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III ФК

Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

 IIБ ст.

Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IV

ФК

Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

III ст.


Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.). Финальная стадия ремоделирования органов.



Эхокардиографическая классификация гипертонического сердца (Iriarte, 1995)

Степени

Описание

Степень 1

Диастолическая дисфункция левого желудочка

Степень 2

Диастолическая дисфункция левого желудочка в сочетании с его гипертрофией

Степень 3

Застойная сердечная недостаточность (выраженная одышка, Rtg - признаки отека легких, что соответствует ХСН III-IV ФК) при нормальной фракции выброса левого желудочка (50% и больше)

Степень 4

Застойная сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка (меньше 50%)



Критерии стратификации АГ

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний Поражение органов мишеней Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния
1. Используемые для стратификации риска:
- Величина САД и ДАД (степень 1-3);
- Возраст - муж. > 55 лет жен. > 65 лет;
- Курение;
- Уровень общего холестерина крови > 6,5 ммоль/л;
- Сахарный диабет;
- Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз*
- Сниженный уровень холестерина ЛПВП;
- Повышенный уровень холестерина ЛПНП;
- Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) при сахарном диабете;
- Нарушение толерантности к глюкозе;
- Ожирение;
- Сидячий образ жизни;
- Повышенный уровень фибриногена в крови;
- Социально-экономические группы с высоким риском;
- Географический регион высокого риска.
- Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография);
- Протеинурия и/или небольшое повышение креатинина плазмы (106 - 177 мкмоль/л);
- Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротического поражения сонных, повздошных и бедренных артерий, аорты;
- Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.
Церебро-васкулярные заболевания
- Ишемический инсульт;
- Геморрагический инсульт;
- Транзиторная ишемическая атака.
Заболевания сердца:
- Инфаркт миокарда;
- Стенокардия;
- Реваскуляризация коронарных сосудах;
- Застойная сердечная недостаточность.

Заболевания почек:
- Диабетическая нефропатия;
- Почечная недостаточность (креатинин > 177 мкмоль/л).

Сосудистые заболевания:
- Расслаивающая аневризма;
- Поражение периферических артерий с клиническими проявлениями.
Выраженная гипертоническая ретинопатия:
- Геморрагии или экссудаты;
- Отек соска зрительного нерва.

* Дполнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации риска).

Поступление: плановое.

Показания для госпитализации:
- АГ, осложненная сердечной недостаточностью IIБ, III стадии в фазе прогрессирования.

- Стадия IIБ - Заметное ограничение физической активности - в покое самочувствие обычное, однако физическая нагрузка меньше, чем привычная вызывает одышку, сердцебиение, повышенную утомляемость, слабость.
На протяжении достаточно короткого периода отмечается нарастание симптоматики заболевания: одышки, цианаза, отмечается увеличение застойных явлений в легких. Возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.

- Стадия III - неспособность переносить физическую нагрузку без одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, слабости.
Симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.
На протяжении достаточно короткого периода (несколько недель/дней) отмечается нарастание симптоматики заболевания: одышки, цианоза, отмечается увеличение застойных явлений в легких. Возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности. Невозможность полной обратимости симптомов СН.

- Осложненный гипертонический криз.
- Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и рефрактерная АГ.
- Подозрение на симптоматическую АГ, если для подтверждения диагноза необходимо проведение инвазивного вмешательства (ангиография почечных сосудов с селективным забором крови D)
- Молодые пациенты с выраженной АГ.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Измерение АД
2. Электрокардиография
3. Общий анализ крови.
4. Общий анализ мочи
5. Консультация кардиолога
6. Флюорография грудной клетки
7. Кал на яйца глист.

Критерии диагностики:
1. Подтверждение наличия АГ и установление ее стабильности (повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст. у больных неполучающих регулярную гипотензивную терапию в результате как минимум трех измерений в различной обстановке).
2. Исключение вторичной артериальной гипертонии.
3. Стратификация риска АГ (определение степени повышения АД, определение устранимых и неустранимых факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний).
4. Выявление заболеваний, приводящих к развитию сердечной недостаточности на фоне АГ: перенесенный инфаркт миокарда, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, сахарный диабет, тяжелые инфекции, пароксизмальная мерцательная аритмия и трепетание предсердий.
5. Симптомы сердечной недостаточности: одышка, сердцебиение, повышеннаяутомляемость, задержка жидкости в организме.
6. Клинические и инструментальные проявления гипертрофии левого желудочка: смещение верхушечного толчка влево, смещение кнаружи левой границы сердца, появление IV тона, систолического шума митральной регургитации; ЭКГ-признаки (отклонение оси влево, индекс Соколова-Лайона Sv1+Rv5 более 35 мм у лиц старше 40 лет, более 45 мм у лиц моложе 40 лет; Корнельского индекса Ravl+Sv3 более 28 мм у мужчин, более 20 мм у женщин), ЭХОКГ-признаки - Тзслж более 1.2 см, Тмжп более 1,2 см; увеличение индекса массы миокарда ЛЖ (более 134 г/см2 для мужчин, 110 г/см2 у женщин); концентрическое ремоделирование ЛЖ, уменьшение трансмитрального кровотока.
7. ЭХОКГ-признаки сердечной недостаточности - укорочение миокарда в средней части левого желудочка, снижение фракции выброса меньше 40%.
8. Рентгенологические признаки застойных явлений в легких.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. сбор анамнеза и жалоб;
2. визульное исследование, пальпация, перкуссия, аускультация;
3. измерение частоты дыхания;
4. измерение ЧСС;
5. исследование пульса;
6. измерени АД;
7. Электрокардиография;
8. рентгенграфия легких, сердца и перикарда;
9. общий анализ крови;
10. биохимический анализ крови (глюкоза, белок, белковые фракции, билирубин и его фракции, креатинин, натрий, калий);
11. исследование липидного спектра;
12. общий анализ мочи;
13. измерение массы тела;
14. Эхокардиография;
15. УЗИ печени.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. холтеровское мониторирование;
2. исследование СРБ;
3. анализ плевральной и перитониальной жидкости;
4. исследование уровня кислорода крови.

Тактика лечения:
1. Диета калорийная, легкоусвояемая с небольшим содержанием соли ( при ХСН 1 ФК менее 3 г в сутки, при ХСН 2-3 ФК 1.2-1,8 г /сутки, при тяжелой ХСН - 4 ФК менее 1г/сутки) и ограничением приема жидкости, но не менее 750 мл в сутки.

2. Физическая реабилитация (ходьба или велотренинг). Нагрузка строго дозирована и индивидуальна. Расчет нагрузки: 30-60 мин активных занятий при ЧСС, составляющей 75% максимальной. Применение данного метода повышает толерантность к нагрузкам, аэробную способность организма и переносимость лекарственных средств.
3. Психологическая и социальная реабилитация.
4. Медикаментозная терапия.
- Снижение АД
- Разгрузка сердца: объемная - диуретики.

Диуретики необходимо применять с ИАПФ, использовать вместе с антагонистами альдостерона, назначать ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения +800 мл). Гидрохлортиазид. Назначается в дозах по 50-100 мг/сут утром. Максимальная доза 200 мг/сут. Препарат принимается ежедневно или через день. Возможны кратковременные перерывы (3-5 дней).
Фуросемид. Доза устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния больного. При приеме внутрь средняя начальная доза 40-80 мг/сут, поддерживающая 20-40 мг/сут.
При необходимости быстрого улучшения самочувствия препарат вводится в/в или в/м, начальная доза 20-50 мг. При одновременном приеме с ИАПФ препараты калия не назначаются.

- Гемодинамическая - (ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона).
ИАПФ - эналаприл (нач. доза 2,5 мг с повышением до 10 мг 2 раза/сутки), периндоприл (нач. доза 2 мг 1 раз/сутки, оптимальная 4 мг/с), лизиноприл (нач. доза 2.5 мг с повышением до 20 мг 1 раза/сутки). Обязательны для всех больных ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и характера течения.
Неназначение ИАПФ больным с ХСН (при отсутствии абсолютных противопоказаний - аллергические реакции и двусторонний стеноз почечных артерий) не оправдано и ведет к сознательному увеличению риска смерти декомпенсированных пациентов.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Эпросартан - средство выбора при непереносимости пациентами ИАПФА и при сочетании АГ с диабетической нефропатией назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.
Антагонисты альдостерона - спиронолактон в дозе при поддерживающей терапии 25-50 мг /сутки. При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН 150/300 мг/сутки однократно утром, либо в два приема, но в первой половине дня.

- Миокардиальная - бета-адреноблокаторы (метопролол).
Применяют только дополнительно к ИАПФ. Назначают терапию с 1/8 средней терапевтической дозы (для метопролола 12,5 мг). Дозу повышают медленно (в 2 раза не чаще чем через 2 недели) до достижения оптимальных суточных доз (для метопролола до 200 мг/сутки).
Кардиотонические средства (сердечные гликозиды) при ХСН уменьшают выраженность симптоматики, заболеваемость (число госпитализаций в связи с обострением ХСН) и не влияют на прогноз.
Назначаются в малых дозах (дигоксин до 0,25 мг/сутки) при мерцательной аритмии и трепетании предсердий. При синусовом ритме назначать с осторожностью и в малых дозах.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
- Статины (симвастатин).
Вспомогательные лекарственные средства - эффект которых и влияние на прогноз больных не доказан, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

- Периферические вазодилататоры (нитраты) не являются средствами лечения ХСНА. Назначают только при сопутствующей стенокардии, когда есть уверенность, что именно они избавляют пациента от приступов стенокардии.

Нитроглицерин - быстродействующие формы: под язык 0,3-0,6 мг, табл. и капс., повторяют по потребности. Принимают внутрь, не разжевывая, запивая водой, лучше после еды, 1-2 табл. (капс.) 2 раза/сут. (обычно утром и в полдень), в отдельных случаях до 4 раз/сут, но не более 12 табл. в лень.
Может применяться в виде аэрозоли для сублингвального применения, 1-2 дозы (0,4-0,8 мг) под язык. Нитроглицерин в/в инфузионно 5-200 мкг/мин (титруется с учетом изменения САД, которое должно быть больше 90мм.рт.ст.). Дозу повышают до получения желаемого гемодинамического эффекта ил побочных проявления (головная боль, тошнота). Необходим мониторинг АД.

Изосорбида динитрат - внутрь. не разжевывая, запивая водой, лучше после еды. Кратность зависит от длительности действия: таблетки средней продолжительности действия 3-4 раза в день по 1-30 мг на прием; препараты пролонгированного действия 20 мг 2-3 раза в сутки, препараты пролонгированного действия 40 и 60 мг 2 раза в сутки, препараты пролонгированного действия 120 мг 1 раз в сутки.
Аэрозоль для сублингвального приема в положении сидя 1-3 дозы (1.25-3.75 мг) п/я. Лекарственные формы для наклеивания на десну 20-40 мг 1-3 раза в сутки. В/В инфузионно 2-10 мг/ч и более (титруется с учетом изменения САД, которое должно быть больше 90 мм.рт.ст.).

- Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин) назначают дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и легочной гипертензии. Начальная доза составляет 5 мг 1 раз в сутки, средняя поддерживающая доза 10 мг/сут.

- Антиаритмические средства (амиодарон) применяют при опасных для жизни желудочковых аритмиях. Внутрь: в течение 1-й недели 200 мг 3 раза в сутки, в течение 2-й недели 200 мг 2 раза в сутки, далее уменьшение дозы до поддерживающей 100-400 мг в сутки.
В/в инфузия: 5-7 мк/кг за 20-120 мин. под контролем ЭКГ и АД, при необходимости продолжение инфузии 1,2-1,8 г/сут. - для купирования приступов наджелудочковых и желудочковых тахикардий , мерцательной аритмии , желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Высокоэффективен как средство первичной и
вторичной профилактики внезапной аритмической смерти у постинфарктных больных и при ХСН).

- Ацетилсалициловая кислота по 75-160 мг 1 раз в сутки.

Перечень основных медикаментов:
1.Гидрохлортиазид 25 мг, табл
2. Фуросемид 40 мг, табл
3. Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл
4. Периндоприл 4 мг, табл
5. Лизиноприл 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг табл
6. Спиронолактон 25 мг, 50 мг, табл
7. Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл
8. Моэксиприл 7,5 мг., 15 мг. табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Эпросартан 300 мг, табл
2. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 500 мг табл
3. Симвастатин 5-80 мг, табл
4. Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения (критерии эффективности лечения):
- стабилизация АД;
- улучшение самочувствия пациента;
- уменьшение признаков сердечной недостаточности.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (29.06.2013)
Просмотров: 11415 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 5.0/2
Всего комментариев: 1
1  
Спасибо за публикацию, очень правильно все написано!

Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама