Среда, 07.12.2016, 11:33
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения гипертонической болезни
Современные методы лечения гипертонической болезни
Стандарты лечения гипертонической болезни
Протоколы лечения гипертонической болезни


Современные методы лечения артериальной гипертензии
Стандарты лечения артериальной гипертензии
Протоколы лечения артериальной гипертензии


Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца

Гипертонический криз.
Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа: Устранение признаков гипертонического криза, улучшение самочувствия пациента, стабилизация гемодинамических показателей, перевод заболевания в стабильную фазу.
Длительность лечения 10 дней.

Коды МКБ: I11.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественнымпоражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью.

Определение:
Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) - стабильное повышение систолического артериального давления 140 мм.рт.ст. и более и /или диастолического артериального давления 90 мм.рт.ст. и более.
Гипертонический криз - внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного снижения (необязательно до нормальных значений) для предупреждения поражения органов-мишеней.

Классификация: ВОЗ/МОАГ 1999 г.
Категории нормального АД:
Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.
Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.
Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.
Степени АГ:
Степень 1 140-159 / 90-99
Степень 2 160-179/100-109
Степень 3 >180 / >110
Изолированная систолическая гипертензия >140/ <90.
 
Критерии стратификации АГ
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний Поражение органов мишеней Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния
1.Используемые для стратификациии риска:
• Ввеличина САД и ДАД (степень 1-3)
• Возраст - мужчины >55 лет - женщины > 65лет
• Курение
• Уровень общего холестерина крови > 6,5 ммоль/л
• Сахарный диабет
• Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний.
 
2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз:*
• Сниженный уровень холестерина ЛПВП
• Повышенный уровень холестерина ЛПНП
• Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) при сахарном диабете
• Нарушение толерантности к глюкозе
• Ожирение
• Сидячий образ жизни
• Повышенный уровень фибриногена в крови
• Социально­-экономические группы с высоким риском
•Географический регион высокого риска
• Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография);
• Протеинурия и/или небольшое повышение креатинина плазмы (106 - 177 мкмоль/л);
• Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротического поражения сонных,повздошных и бедренных артерий, аорты;
• Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.
Цереброваскулярные заболевания:
• Ишемический инсульт;
• Геморрагический инсульт;
• Транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:
• Инфаркт миокарда;
• Стенокардия;
• Реваскуляризация коронарных сосудов;
• Застойная сердечная недостаточность.

Заболевания почек:
• Диабетическая нефропатия;
• Почечная недостаточность (креатинин > 177 мкмоль/л).

Сосудистые заболевания:
• Расслаивающая аневризма;
• Поражение переферических артерий с клиническими проявлениями.

Выраженная гипертоническая ретинопатия:
• Геморрагии или экссудаты;
• Отек соска зрительного нерва.

* Дополнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации риска).

Степени риска АГ:
Группа низкого риска (риск 1).
Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов- мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.

Группа среднего риска (риск 2).
В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.

Группа высокого риска (риск 3).
К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов-мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов- мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до30%.

Группа очень высокого риска (риск 4).
К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ
Другие факторы риска* (кроме АГ), поражения органов-мишеней, ассоциированные заболевания Артериальной давление, мм.рт.ст.
Степень 1 САД 140-159 ДАД 90-99 Степень 2 САД 160-179 ДАД 100-109 Степень 3 САД >180 ДАД >110
I. Нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний Низкий риск Средний риск Высокий риск
II. 1-2 фактора риска Средний риск Средний риск Очень высокий риск
III. 3 фактора риска и более и/или поражение органов-мишеней Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
IV. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния и/или сахарный диабет Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

Классификация гипертонических кризов (JNC-6):
- Осложненный гипертонический криз (критический, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

- Неосложненный гипертонический криз (некритический, urgency) ппротекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражением органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов.
Экстренной госпитализации не требует.
Неосложненный ГК хапрактеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышением АД:    тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги, лекарственно- индуцированная АГ, периоперационная гипертония, острый гломерулонефрит с тяжелой АГ, криз при склеродермии.

Поступление:
экстренное.

Показания для госпитализации: осложненный    гипертонический криз, т. е.диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышением АД:
- острая гипертоническая энцефалопатия;
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких);
- острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия);
- расслаивающая аневризма аорты;
- тяжелое артериальное кровотечение;
- эклампсия.

Критерии диагностики:
- относительно внезапное начало;
- индивидуально высокий уровень АД (ДАД как правило превышает 120-130 мм.рт.ст.);
- наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения. возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парастезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);
- нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение «внутренней дрожи», сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);
- кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;
- выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна - резко вывраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);
- впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Измерение АД каждые 15-30 мин.;
2. Электрокардиография;
3. Эхокардиография
4. Общий анализ крови;
5. Общий анализ мочи;
6. Биохимические анализы крови - натрий, калий, кальций, мочевина, креатинин, коагулограмма, фибриноген;
7. Офтальмоскопия;
8. Консультация невропатолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Гликемический профиль;
2. Липидный спектр;
3. Суточное мониторирование артериального давления;
4. Проба Реберга;
5. Реоэнцефалография и определение типа мозговой гемодинамики.

Тактика лечения:
Выбор лечебных мероприятий (препарат, путь введения, предполагаемая скорость и степень снижения АД) зависит от тяжести криза и наличия осложнений. Неотложные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной работы левого желудочка, устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии (если имеется), ишемии головного мозга (особенно при судорогах), острой коронарной или сердечной недостаточности.

Тактика лечения при осложненном ГК - внутривенное введение гипотензивных средств, мониторирование АД, экстренная госпитализация в ОИТ, управляемая гипотензия, с последующим переводом на таблетированные лекарственные средства.
В случае ухудшения на фоне санижения АД введение лекарственных средств следует прекратить. В течение 30-120 мин. АД снижают на 15-25%. В течение 2-6 ч - до 160/100 мм.рт.ст.

Тактика лечения при неосложненном ГК - наблюдение в течение 3-6 часов.
Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств, коррекция проводимой ранее терапии.

Лечение неосложненного криза
• Нифедипин - 10-20 мг прием внутрь, разжевать (при отсутствии признаков ухудшения мозговой гемодинамики и атеросклеротического поражения сосудов)
• Эналаприлат - 1,25 мг в\в, медленно в течение 3 мин.
• Каптоприл - 25-50 мг под язык (Предлагается включить в список жизненно важных препаратов данное лекарственное средство короткого действия группы ИАПФ в качестве препарата для купирования неосложненного ГК).
• Клонидин - 0,075 мг под язык (при ГК на фоне прекращения приема клонидина).
• b-блокаторы: Анаприлин 10-40 мг.; пропранолол 40-80 мг.

Гипертонический криз с гипертонической энцефалопатией требует осторожного снижения АД.
Для этого используют в/в инфузию нитропруссида натрия (0,25-10 мкг/мин). При судорожном синдроме вводят диазепам (в/в 10 мг).

Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью.
Показано в/в инфузия нитроглицерина (первоначально 5 мкг/мин, при необходимости дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 3-5 мин до 20 мкг/мин, если эффект не достигнут, дозу увеличивают по 10-20 мкг/мин до 100 мкг/мин).
При отсутствии острого инфаркта миокарда возможно в/в струйное введение эналаприлата (0,625 - 1,25 мг в течение 5 мин., при необходимости повторно каждые 6 ч). Дилатация легочных и периферических вен в сочетании с подавлением тахипноэ и уменьшением психомоторного возбуждения достигается дробным в/в введением 2-4 мг морфина гидрохлорида каждые 5-25 мин. Для снижения ОЦК и давления в легочной артерии вводят фуросемид в/в в дозе 0,5-1 мг/кг.
Периферическая вазодилатация при нормальном и повышенном АД достигается вначале
приемом нитроглицерина под язык, затем в/в капельной инфузией нитроглицерина (инфузия 10 мкг/мин, при необходимости увеличение дозы на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до уменьшения одышки или среднего АД на 10% при исходно нормальном АД и 30% при АГ).
В/в инфузия нитратов особенно показана в случае развития острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, а также на фоне ГК без мозговой симптоматики. Обеспечение оптимальной оксигинации артериальной крови достигается дыханием увлажненного кислорода, в тяжелых случаях показана интубация трахеи и ИВЛ.

Гипертонический криз с острым коронарным синдромом.
Препаратом выбора является в/в инфузия нитроглицерина (5-200 мкг/мин).
Нитропруссид натрия при ишемии миокарда использовать нежелательно.

Расслаивающая аневризма аорты.
Пропранолол 1-3 мг или верапамил 5 мг в/в стр., нитроглицерин в/в, морфин.

Перечень основных медикаментов:
1. Нифедипин 10-20 мг, табл
2. Эналаприл 1,25 мг/1 мл, амп
3. Каптоприл 25-50 мг, табл
4. Фуросемид 0,5-1 мг/кг, амп
5. Нитроглицерин 0,0005 г, табл, 0,1% амп Перечень дополнительных медикаментов:
1. Клонидин 0,15 мг, табл
2. Морфин 1 % 1 мл, амп
3. Верапамил 5 мг, амп
4. Дыхание увлажненным кислородом.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
- стабилизация АД;
- улучшение самочувствия пациента;
- отсутствие или уменьшение признаков общемозговых и очаговых симптомов
поражения нервной системы, нейровегетативных расстройств, кардиальных жалоб и других проявлений дисфункции сердечно-сосудистой системы.
Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (29.06.2013)
Просмотров: 17648 | Рейтинг: 3.6/5
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама