Среда, 07.12.2016, 11:35
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 10
Гостей: 10
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения абсцесса кожи, фурункула и карбункула
Современные методы лечения абсцесса кожи, фурункула и карбункула
Стандарты лечения абсцесса кожи, фурункула и карбункула
Протоколы лечения абсцесса кожи, фурункула и карбункула

 
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций
Другие уточненные инфекции кожи и подкожной клетчатки

 
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Цель этапа:
очищение раны, заживление без образования грубого рубца.
Длительность лечения (дней): 9.

Код МКБ: L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул.
 
Определение:
Абсцесс – ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической  очаговой  инфекции  и  приводящее  к  тканевой  деструкции  в  очаге (нередко  с перифокальным  отеком).  Абсцессы  кожи  и  подкожной  клетчатки:  фурункул,  карбункул.

Фурункул –  острое  гнойно-некротическое  воспаление  волосяного  фолликула  и  окружающих его  тканей.  В  дальнейшем  воспаление  переходит  на  сальную  железу  и  окружающую соединительную  ткань.  Наиболее  часто  наблюдается  на  участках  кожи,  подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область,  бедра).  Вызывается  чаще Staphylococcus aureus,  реже Staphylococcus pyogenes albus.

Фурункулез – множественное поражение фурункулами.
Карбункул –  острое  гнойно-некротическое  воспаление  нескольких  волосяных  фолликулов  и сальных  желез  с  образованием  обширного  некроза  кожи  и  подкожной  клетчатки.  Карбункул чаще  развивается  на  задней  поверхности  шеи,  межлопаточной  и лопаточной  областях,  на пояснице,  ягодицах,  реже  на  конечностях.  Возбудители – Staphylococcus aureus  или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.
 
Факторы  риска:  истощение,  гиповитаминоз,  тяжелые  общие  заболевания,  болезни  обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), загрязнение кожи и микротравмы.
 
Поступление: плановое.
Показания  к  госпитализации:  развитие  осложнений  лимфангит,  лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, микрореакция, флюорография.

Критерии  диагностики:
 
При  фурункуле –  болезненный  конусовидный  инфильтрат  с формирующимся  гнойным  стержнем,  на  вершине  инфильтрата  отмечается  небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7  сутки  инфильтрат  гнойно  расплавляется  и  некротизированные  ткани  в  виде  стержня вместе  с  остатками  волоса  выделяются  с  гноем.  

При  карбункуле - вначале  появляется небольшой  воспалительный  инфильтрат  с  поверхностной  пустулой,  который  быстро увеличивается  в  размере.  
Напряжение  тканей приводит  к  возникновению  резких  болей  при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата
приобретает базовый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких  местах,  образуется  несколько  отверстий ("сито"),  из  которых  выделяется  густой зеленовато-серый  гной.  В  отверстиях  видны  некротизированные  ткани.  Отдельные  отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани. Температура повышается до 40 С, отмечается значительная интоксикация (тошнота  и  рвота,  потеря  аппетита,  сильная  головная  боль,  бессонница,  изредка  бред  и бессознательное состояние).

Перечень основных диагностических мероприятий:  
- посев гнойного отделяемого;
- микроскопия мазка.

Тактика лечения:
При  фурункуле  операция  выполняется  редко.  Однако  при  плохом  отторжении  гнойно-
некротического стержня кожа рассекается острым скальпелем. Рассекать фурункул нельзя, так как  гнойная  инфекция  может  распространиться  на  окружающие  ткани.  Категорически запрещается выдавливать содержимое фурункула и делать массаж в области очага воспаления.
Если  консервативное  лечение  при  карбункуле  не  эффективно,  показанием  для  операции является  нарастание  интоксикации.  Операция  проводится  под  наркозом  и  заключается  в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков.
Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком.
Для  вскрытия  абсцесса  выбирают  самый  короткий путь  с учетом  анатомических образований.
Можно  вначале  пунктировать  абсцесс,  а  затем  по  игле  рассечь  ткани.  Удалив  гной,  разрез расширяют и иссекают некротические ткани. Полость обрабатывают растворами антисептиков и дренируют  марлевыми  тампонами  с  антисептиками,  протеолитическими  ферментами, антибиотиками,  а  также  резиновыми  дренажами.  При  плохом  дренировании из  основного разреза  делают  контрапертуру.  Первые 2-3  дня  рану  перевязывают  ежедневно  и,  когда  она очистится от гноя и некротических тканей, переходят на редкие мазевые повязки. В некоторых случаях  можно  иссечь  абсцесс  в  пределах  здоровых  тканей  и  наложить  первичные  швы  с активной  аспирацией  из  раны,  что  ускоряет  ее  заживление  и  позволяет  добиться  хорошего косметического эффекта.
 
Обосновано  применение  витаминов,  обладающих  противовоспалительным  и
иммуномодулирующим действием, улучшающих обмен веществ: аскорбиновая кислота 5% - 2,0 в/м №10-15, поливит по 1 др. х 3 раза в день, 10 дней.
 
Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры:  
Феноксиметилпенициллин – 0,25 г 4 раза/сут (при стрептококковой инфекции);
амоксициллин/клавуланат – 0,375-0,625 г 3 раза/сут;
цефалексин 0,5-1,0 г 4 раза/сут;
цефуроксим аксетил – 0,5 г 2 раза/сут во время еды;
эритромицин 0,5 г 4 раза/сут;
оксациллин 1-2 г 4-6 раз/сут в/в, в/м;
цефазолин 1-2 г 3 раза/сут в/в, в/м;
фузидиевая кислота 0,5-1 г 3 раза/сут внутрь;
цефтриаксон 1,0 г 1 раз/сут в/м.
 
Итраконазол оральный раствор 400 мг\сут – 7 дней (профилактика кандидоза).

Местно - 2% мазь или крем на основе мупироцина, 2% мазь или крем на основе натриевой соли
фузидиевой кислоты.
Учитывая  упорное  течение  заболевания,  развитие  воспалительного  процесса  в  дерме  и сенсибилизацию  организма  назначается  десенсибилизирующие  средства:  тиосульфат  натрия 30% - 10,0 в/в ежедневно №10-15.

При  гнойничковых  заболеваниях  имеет место  нарушение  периферического  кровообращения  и обмена веществ, в связи, с чем назначается никотиновая кислота 1% 1,0 в/м № 10-15 (улучшает углеводный  обмен,  микроциркуляцию,  оказывает  сосудорасширяющее  действие  и  улучшает регенеративные свойства ткани).
Назначаются  препараты  способные  адсорбировать  токсины  активированный  уголь – 6  таб. утром натощак 10 дней.  

Для  уменьшения  возбудимости  ЦНС  применяют  успокаивающие  средства –  настойка
пустырника по 20 кап. х 3 раза в день в течение месяца.
 
Учитывая,  что  в  патогенезе  существенное  значение  имеют  иммуннодефицитные  состояния, снижение реактивности организма назначают иммуномодуляторы – метилурацил 500 мг х 3 раза в день, 10 дней; метронидазол по 250 мг х 3 раза в день - 10 дней.

С целью коррекции поражений поджелудочной  железы,  печени  и  желчевыводящих  путей,  при  нарушении  факторов неспецифической  защиты  и  наличии  сопутствующей  патологии  назначается  панкреатин  по 1 капс х 4 раза в день, 10 дней.

С целью улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции - декстран 400 мл в/в 1 р в день, курсовая доза 800 мл.

Наружно назначают бактерицидные, антисептические препараты – мази  с  антибиотиками,  растворы  анилиновых  красителей (метиленовый  синий,  калия перманганат, перекись водорода), противовоспалительные, для улучшения трофики кожи.

Перечень основных медикаментов:  
1.  Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
2.  Феноксиметилпенициллин 500 мг табл
3.  Амоксициллин+клавулановая кислота таблетка 625 мг; раствор для инъекций 600 мг во флаконе
4.  Цефалексин 250 мг, 500 мг табл, капс;  суспензия и сироп 125 мг, 250 мг/5 мл
5.  Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг
6.  Эритромицин 250 мг, 500 мг табл; пероральная суспензия 250 мг/5 мл
7.  Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
8.  Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе
9.  Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл
10.  Натрия тиосульфат раствор для инъекций 30% 5 мл, 10 мл в ампуле
11.  Никотиновая кислота 50 мг табл; раствор в ампуле 1% 1 мл
12.  Активированный уголь 250 мг табл
13.  Настойка пустырника 30 мл, 50 мл фл
14.  Метилурацил 10% мазь
15.  Метронидазол 250 мг табл; раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
16.  Панкреатин таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД
17.  Декстран раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл
18.  Метиленовый синий раствор спиртовый 1% во флаконе 10 мл
19.  Калия перманганат водный раствор 1:10 000
20.  Перекись водорода раствор 3% во флаконе 25 мл, 40 мл

Критерии перевода на следующий этап: заживление операционной раны.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (28.06.2013)
Просмотров: 8011 | Рейтинг: 4.0/6
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама