Понедельник, 23.01.2017, 09:36
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 14
Гостей: 14
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в поликлинике

Современные методы лечения рассеянного склероза
Современные методы лечения рассеянного склероза
Стандарты лечения рассеянного склероза
Протоколы лечения рассеянного склероза


Рассеянный склероз

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цель этапа: Предотвратить или отсрочить наступление инвалидности, улучшить
повседневную активность, уменьшить выраженность спастичности, предотвратить развитие осложнений (контрактуры, пролежни), улучшить качество жизни.
Длительность лечения: индивидуально.

Код МКБ: G35 Рассеянный склероз.

Определение: Рассеянный склероз (PC) - хроническое, прогрессирующее,
демиелинизирующее заболевание нервной системы, развивающееся на фоне вторичного иммунодефицита, характеризующееся признаками многоочагового поражения белого вещества головного и спинного мозга, приводящее к тяжелой инвалидизации.

Классификация:
Существует следующие формы РС:
По преимущественной локализации процесса:
1. Церебральная
2. Спинальная
3. Цереброспинальная.

По течению заболевания:
1. Рецидивирующая - ремитирующая (ремитирующая) форма между обострениями болезнь не прогрессирует;
2. Первично прогредиентная форма (постоянное прогрессирование неврологических расстройств отмечается с самого начала болезни);
3. Вторично прогредиентная форма (постепенное усиление неврологических расстройств);
4. Прогредиентно - рецидивирующая форма (обострения накладываются на первично прогрессирующее течение).

Факторы риска: Встречается преимущественно у лиц молодого возраста (20-40 лет). Чаще болеют женщины. Развитие PC обусловлено взаимодействием средовых факторов - вирусной инфекцией (например, ретровирусы, вирус кори, краснухи, гриппа), географическим фактором и генетически определяемой восприимчивостью. У прямых родственников больных PC риск возникновения заболевания в 20-50 раз выше, чем в общей популяции.
Патогенез: В основе PC лежит универсальный патологический процесс. Он складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций, развивающихся в иммунокомпетентных клетках, клетках нервной системы.
Иммунные реакции при PC изменяются, как и при других заболеваниях с аутоиммунным компонентом, то есть характеризуются:
- образованием аутоантител;
- функциональной недостаточностью Т-лимфоцитов;
- нарушением равновесия между активностью комплемента и образованием антител;
- образованием иммунных комплексов.
Показателем аутоиммунной природы патологического процесса при PC является уменьшение числа и активности Т-супрессоров в крови в период обострения заболевания. При переходе стадии обострения PC в ремиссию число Т-супрессоров даже превышает нормальный уровень, а в стадии ремиссии эти показатели находятся в пределах нормы.

Критерии диагностики:
Диагностика PC базируется, в основном, на трех основных методах:
-тщательное клиническое наблюдение (признаки многоочагового поражения);
-диагностика с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ);
- нейроиммунологические исследования.

Клинически достоверный диагноз у больных с ремитирующим течением и признаками как минимум двух очагов в белом веществе разных отделов ЦНС.
Вероятный диагноз устанавливается при наличии признаков мультифокального поражения белого вещества, но лишь при одном клинически явном обострении или выявление признаков 1 очага, но анамнестически не менее 2-ух обострений.
Наиболее информативным и перспективным методом топической диагностики PC является МРТ, которая дает возможность прижизненной визуализации многоочаговости поражения ЦНС при PC и в динамике позволяет судить о стадии процесса демиелинизации у конкретного больного. Однако результаты МРТ, взятые изолированно (без учета клинической картины заболевания), не являются абсолютным критерием в постановке диагноза PC.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Консультация офтальмолога
2. Магнитно-резонансная томография
3. Общий анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Биохимический анализ крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Анализ цереброспинальной жидкости
2. Компьютерная томография
3. Консультация ревматолога.

Тактика лечения:
Лекарственных препаратов, позволяющих излечить РС нет. Главной задачей при терапии PC является достижение стойкой ремиссии, следует помнить, что от своевременно поставленного диагноза в значительной мере зависит эффективность лечения заболевания. Лучшие результаты можно достичь при комбинации лекарственного лечения, реабилитации и соответствующего образа лечения.

Весь комплекс лечебных средств при РС можно подразделить на две основные группы - патогенетические и симптоматические.

Патогенетическое лечение направлено на предупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммунной системы. Большинство средств этой группы - иммунотропные препараты, которые влияют на иммунорегуляцию, состояние гемаиоэнцефалического барьера. К ним относятся: иммуносупрессоры - глюкокортикоиды (метилпреднизолон). Иммуномодуляторы - интерферон - бета-1б или его аналоги (наиболее эффективны, позволяют уменьшить число рецидивов и предотвращает образование новых очагов). Рекомендуемая доза 0,25 мг (8 млн. МЕ), которая содержится в 1 мл приготовленного раствора, вводят подкожно, через день. Статистически достоверные результаты базовых исследований позволили Американской Ассоциации Неврологии дать интерферону бета-1б самый высокий уровень рекомендаций - рекомендации типа А для лечения рецидивирующе-ремиттирующего и вторично-прогрессирующего PC.
Лечение должно быть продолжительным патологический процесс при PC остается чувствительным к терапии бета-интерфероном длительное время. Раннее начало лечения препаратами бета- интерферона уменьшает накопление неврологического дефицита и отодвигает наступление инвалидизации.

Пациенты с обострением РС (включая неврит зрительного нерва) должны получать высокие дозы кортикостероидов.
Курс должен быть начат как можно раньше:
Метилпреднизолон в/в по 1 г в сутки в течение 3 - 5 дней с последующим переходом на прием внутрь преднизолона. В первую неделю больной принимает преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки, а затем проводит быстрое снижение дозы вплоть до полной отмены в течение 1 - 2 недель.
Необходимо избегать частого применения (более 3 раз в год) или продолжительного приема кортикостероидов (более чем 3 недели). Если рецидив вызван вирусной или бактериальной инфекций, нельзя назначать глюкокортикоиды.

Симптоматическое лечение:
1. Следует уделять внимание поддержанию общего самочувствия, рекомендуют препараты улучшающие микроциркуляцию крови - декстраны на курс лечения 2-3 раза от 200 до 400 мл, ноотропы (винпоцетин 10 мг, по 1 табл.  3 раза, курс лечения 1 месяц, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови драже от 200 до 600 мг или 40 мг внутри мышечно, комплекс пептидов полученных из головы мозга свиньи в дозе от 50,0 до 100,0 мл внутривенно на курс лечения от 5 до 10 инъекций).

2. Спастичность мышц не всегда вредна, она может в определенной степени облегчать передвижение при слабости мышц нижних конечностей. При лечении спастичности мышц назначаются препараты баклофен (начальная дозировка - 5 мг 2-3 раза в сутки; обычная дозировка - от20 до 30 мг/сут) или толперизон от50 до 150 мг/сутки.

3. При нарушении функций мочевого пузыря необходимо назначать адекватное лечение по данным урологического осмотра. Нарушение функций мочевого пузыря может приводить к развитию инфекции мочевыводящих путей. Некоторым больным показаны периодические катеризации, а также промывание мочевого пузыря растворами асептиков и антисептиков0. Для контроля частоты мочеиспускания назначается десмопрессин 100-400 мкг перорально или 10-40 мкг интраназально один раз в сутки. При недержании мочи показан оксибутинин от 5 до 15 мг/сутки.

4. При запорах необходимо при помощи слабительных или очистительных клизм добиваться регулярного стула.

5. При диагностике депрессии необходимо назначить антидепрессанты (флувоксамин 50мг - 100мг; флуоксетин 20 мг).

Консультации и реабилитационные мероприятия необходимо проводить через определенные промежутки времени.
При назначении лечения и реабилитационных мероприятий на приеме у врача желательно присутствовать членам семьи больного.

Перечень основных медикаментов:

1. Метилпреднизолон 4 мг, табл. , порошок для приготовления инъекционного раствора 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг.
2. Бетаферон 8 млн МЕ подкожно через день (интерферон - бета-1б, стерильный лиофилизированный порошок).

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Баклофен 10 мг, 25 мг, табл.
2. Толперизон 50 мг драже, 150 мг раствор для инъекций 100 мг
3. Декстран, раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл
4. Оксибутинина гидрохлорид 5 мг, табл.
5. Флувоксамин 50 мг, табл.
6. Флуоксетин 10 мг, 20 мг, капс
7. Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг, драже
8. Комплекс пептидов полученных из головы мозга свиньи, раствор для инъекций 5, 10 и 20 мл
9. Винпоцетин 10 мг, табл.
10.  Пиридоксин гидрохлорид 200 мг табл.
11.  Тиамин гидрохлорид 100 мг табл.
12.  Цианкоболамин 200 мкг табл.
13. Токоферол ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%; 10%, в капсулах 50%
14.  Аскорбиновая кислота раствор для инъекций в ампуле 5%, 10% 2мл, 5 мл.

Критерии перевода на следующий этап:
1. Для обследования при подозрении на РС;
2. Прогредиентное течение.

Категория: Стандарты лечения больных в поликлинике | Добавил: bob (27.06.2013)
Просмотров: 2487 | Рейтинг: 5.0/2
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама