Пятница, 28.04.2017, 20:52
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь



Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 7
Гостей: 7
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в поликлинике

Современные методы профилактики нарушений мозгового кровообращения
Современные методы лечения нарушений мозгового кровообращения
Стандарты лечения нарушений мозгового кровообращения
Протоколы лечения нарушений мозгового кровообращения


Профилактика нарушений мозгового кровообращения

Профиль: терапевтический
Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цель этапа: все направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска, их коррекцию, как у конкретных людей, так и в популяции в целом. Диспансерное наблюдение. Отсутствие повторных случаев ПНМК и сохранение трудоспособности. Снижение временной нетрудоспособности.
Длительность лечения: не имеет определенных сроков.

Коды МКБ 10:
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
G46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях.
I60 - I67 Цереброваскулярные болезни.

Определение: Профилактика - это комплекс мероприятий направленных на поддержание и укрепление здоровья, и предотвращение нарушений мозгового кровообращения. Диспансеризация является одним из наиболее действенных методов реализации профилактических мероприятий.

Классификация: Нарушения мозгового кровообращения подразделяются на острые и хронические. К острым формам относят преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульт. К хроническим формам - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию (гипертоническую, атеросклеротическую и смешанную).

Факторы риска:
- артериальная гипертония;
- курение;
- патология сердца;
- патология магистральных артерий головы;
- нарушение липидного обмена;
- сахарный диабет;
- гемостатические нарушения;
- алкоголь;
- оральные контрацептивы;
- гиподинамия;
- избыточная масса тела;
- эмоциональный стресс;
- некорригируемые факторы: пол, возраст, этническая принадлежность и наследственность.

Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно. Например, у обследуемого выявляется "мягкая" АГ, умеренная гипертрофия миокарда, легкий сахарный диабет.

1. Артериальная гипертония. Важнейший фактор риска развития как геморрагического, так и ишемического инсульта. Риск инсульта у больных с АД более 160/95 мм рт.ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт.ст. - в 10 раз.

2. Патология сердца. Различные заболевания сердца увеличивают риск развития инсульта. Наиболее значимым предиктором инсульта является фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). У лиц старше 65 лет ее распространенность оценивается в 5-6% Риск инсульта при этой патологии возрастает в 3-4 раза. Риск развития инсульта также повышается при наличии ИБС (в 2 раза), гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ (в 3 раза), при сердечной недостаточности (в 3-4 раза).

3. Транзиторные ишемические атаки. Являются существенным предиктором развития как
инсульта, так и инфаркта миокарда. Риск развития инсульта составляет у больных с ТИА около 4-5% в год.

4. Сахарный диабет. Больные с этим заболеванием чаще имеют нарушения липидного обмена, артериальную гипертонию и различные проявления атеросклероза. В то же время, не получено данных, что применение гипогликемических препаратов у больных сахарным диабетом снижает у них риск развития инсульта.

5. Курение. Увеличивает риск развития инсульта вдвое. Ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий. Прекращение курения приводит через 2-4 года к снижению риска инсульта.

6. Алкоголь. Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития кровоизлияния в мозг.

7. Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена. Фактор риска развития атеросклероза сонных и коронарных артерий.

8. Оральные контрацептивы. При использовании препаратов с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышается риск ишемического инсульта. Особенно неблагоприятно сочетание их приема с курением и повышением АД.

9. Асимптомный стеноз сонных артерий. Риск развития инсульта около 2% в год. Он существенно увеличивается при стенозе сосуда более, чем 70% и при появлении ТИА (до 13% в год). Окклюзирующие поражения сонных артерий, кроме того, служат маркером системного и, в частности, коронарного атеросклероза. Такие больные нередко погибают не от инсульта, а от ИБС.

Критерии диагностики:
1. Анамнез: выявление злоупотребления алкоголем, курения, приема оральных контрацептивов и т. д.
2. измерение АД на обеих руках
3. снятие ЭКГ для выявления гипертрофии левого желудочка и нарушений ритма
4. аускультация экстракраниальных артерий
5. определение уровня глюкозы в крови
6. определение уровня холестерина в крови.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии соответствующих показаний МРТ-ангиографии;
2. Углубленное исследование сердечной деятельности, наряду с ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, 24-часовое мониторирование АД;
3. Консультация невролога
4. Консультация офтальмолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. исследование реологических свойств крови и системы гемостаза - агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также коагулограммы;
2. консультация кардиолога, ангиохирурга;
3. компьютерная томография, МРТ головного мозга, так как "малый" инсульт, а нередко и преходящие нарушения мозгового кровообращения сопровождаются структурными изменениями вещества головного мозга (развитием лакунарного инфаркта мозга).

Тактика лечения:
1. Активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией;
2. Предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца;
3. Предупреждение повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками или "малым" инсультом, на основе знания их патогенеза, включая хирургические методы (эндартериоэктомия);
4. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

В качестве антигипертензивных средств используются препараты следующих классов:
У больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения доказана эффективность ингибиторов АПФ, например, эналаприл до 10-20 мг/сут; а также селективного бета блокатора - бисопролола от 2,5 до 10 мг/сутки, атенолола до 50-100 мг, индапамида от 2,5 до 10 мг/сутки.
По показаниям назначают статины, например, симвастатин, ловастатин до 20 мг/сут. В настоящее время установлено, что назначение больным с патологией сердца (при мерцательной аритмии, фибриляции предсердий) антикоагулянта непрямого действия варфарина существенно на 60-70% - уменьшает риск развития кардиоэмболического инсульта.
Общепризнанным являются два направления предупреждения инсульта у больных ТИА и "малым инсультом” при патологии сонных артерий.
Применение тромбоцитарных антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота от 75 до 100 мг; клопидогрель 75 мг).
Проведение ангиохирургической операции с целью ликвидации атеросклеротического стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). При наличии противопоказаний может выполняться экстра-интракраниальное шунтирование.

Изменение образа жизни для больных гипертензией:
1. Лицам с легкой гипертензией для снижения кровяного давления рекомендуются умеренные физические упражнения продолжительностью 50-60 мин 3-4 раза в неделю, включая пешие и велосипедные прогулки, плавание.
2. Потребление алкоголя не должно превышать 2 дозы в день для здорового человека и 14 стандартных доз за неделю для мужчин и 9 для женщин (одна доза равна 15 мл чистого этанола).
3. Пациентам с индексом массы тела больше 25, особенно гипертоникам, рекомендуется снизить вес.
4. Гипертоникам старше 44 лет следует ограничить потребление соли до конечного количества 90-130 ммол/л в день.
5. Для снижения кровяного давления рекомендуется диета с низким содержанием жиров, богатая свежими фруктами и овощами.

Перечень основных медикаментов:
1. Эналаприл 10 мг, табл.
2. Индапамид 2,5 мг, табл.
3. Атенолол 50 мг, табл.
4. Бисопролол 5, 10 мг, табл.
5. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, табл Перечень дополнительных медикаментов:
1. Симвастатин20 мг, табл
2. Ловастатин10 мг, 20 мг, 40 мг, табл
3. Варфарин 2,5 мг, табл
4. Клопидогрель 75 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап:
1. Обследование для уточнения диагноза;
2. Кризовое течение артериальной гипертензии;
3. Серия ПНМК, ОНМК.
Категория: Стандарты лечения больных в поликлинике | Добавил: bob (27.06.2013)
Просмотров: 7114 | Рейтинг: 5.0/3
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск


ActionTeaser.ru - тизерная реклама