Суббота, 10.12.2016, 15:41
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 7
Гостей: 7
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в поликлинике

Современные методы лечения болезней крови с вовлечением иммунного механизма у беременных
Современные методы лечения болезней крови и кроветворных органов и отдельных нарушений с вовлечением иммунного механизма у беременных

Стандарты лечения болезней крови и кроветворных органов и отдельных нарушений с вовлечением иммунного механизма у беременных

Протоколы лечения болезней крови и кроветворных органов и отдельных нарушений с вовлечением иммунного механизма у беременных


Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением
иммунного механизма у беременных


Профиль: акушерско-гинекологический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: Своевременное выявление заболеваний данной группы, выбор оптимальной тактики лечения, проведение профилактических мероприятий в группе риска.
Длительность лечения: на протяжении беременности по показаниям под контролем анализов.

Код МКБ: O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период.

Определение: Данная группа заболеваний является сборной, в связи с чем, определения не существует.

Классификация:
1. Заболевания крови и кроветворных органов, осложняющие беременность, роды и послеродовый период, не связанные с нарушениями механизмов коагуляционного звена:
• Тромбофилия (врожденная, недостаточность антитромбина, недостаточность протеина С, S);
• Фактор V Лейдена (вариант гена протромбина, антифосфолипидный синдром, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела);
• Миелопролиферативные заболевания (эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия).
2. Отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, роды и послеродовый период, не связанные с нарушениями механизмов коагуляционного звена: антифосфолипидный синдром.

Факторы риска:    
Предшествующие факторы риска:
1. Предшествующие эпизоды венозной тромбоэмболии;
2. Тромбофилия (врожденная, недостаточность антитромбина, недостаточность протеина С, S);
3. Фактор V Лейдена (вариант гена протромбина, антифосфолипидный синдром, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела);
4. Возраст беременной более 35 лет;
5. Ожирение (индекс массы тела более 30) в ранние сроки беременности;
6. Паритет более 4 беременностей;
7. Выраженная варикозная болезнь;
8. Параплегия;
9. Серповидно клеточная анемия;
10. Воспалительные заболевания;
11. Некоторые медикаментозные нарушения (нефротический синдром, сердечная патология);
12. Миелопролиферативные заболевания (эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия).

Факторы риска при беременности:
1. Беременность;
2. Хирургические процедуры при беременности или после родов (эвакуация задержавшихся остатков последа, послеродовая стерилизация);
3. Чрезмерная рвота беременных;
4. Дегидратация;
5. Синдром гиперстимуляции яичников;
6. Тяжелые инфекции (пиелонефрит);
7. Иммобилизация (более 4 дней постельного режима);
8. Преэклампсия;
9. Массивная кровопотеря;
10. Длительная транспортировка;
11. Пролонгированные роды;
12. Оперативное родоразрешение (полостные акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода);
13. Иммобилизация после родов.

Критерии диагностики:
1. Уменьшение количества тромбоцитов менее 200 тыс/мл;
2. Уменьшение количества эритроцитов, гематокрита в крови, ускорение СОЭ (возможно);
3. Нарушение свертывающей системы крови (протромбиновый индекс более 105 %, тромботест II-III стадии, концентрация общего фибриногена меньше или больше нормы (2-4 г/л); наличие фибриногена В, положительный этаноловый тест);
4. Нарушение факторов свертывания крови (врожденная, недостаточность антитромбина, недостаточность протеина С, S, мутация гена Лейдена);
5. Выявление в крови беременной волчаночного антикоагулянта, кардиолипиновых антител.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Развернутая гемостазиограмма с определением врожденной, недостаточности антитромбина, недостаточности протеина С, S, дефекта гена Лейдена по показаниям;
2. Определение волчаночного антикоагулянта по показаниям;
3. Определение кардиолипиновых антител по показаниям;
4. Коагулограмма развернутая (исследование свертывающих свойств крови);
5. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания крови);
6. Консультация гематолога
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Консультация ревматолога;
2. Консультация генетика;
3. Определение С-реактивного белка;
4. УЗИ плода;
5. Допплерометрия;
6. КТГ плода.

Тактика лечения: Наиболее грозным осложнением данной группы заболеваний является возникновение тромбозов во время беременности, родов или послеродовом периоде, что является частой причиной материнской смертности.
Пациенткам с предшествующими эпизодами венозной тромбоэмболии без подтвержденной тромбофилии в течение 6 недель после родоразрешения должна быть проведения профилактика препаратами низкомолекулярного гепарина (НМГ).
У пациенток с предшествующим рецидивирующим венозным тромбозом и наличием семейного анамнеза показано проведение профилактики тромбоза препаратами НМГ в антенатальный период.

У пациенток с предшествующими тромбозами в результате тромбофилии (особенно при Леденовской мутации и мутации протеина QS) риск тромбоза при беременности, в родах и послеродовом периоде значительно возрастает. Пациенткам данной группы показана постоянная профилактика НМГ в антенатальный период и в течение 6 недель после родоразрешения.

Антифосфолипидный синдром (АФС). Диагноз ставится при наличии в крови беременной волчаночного антикоагулянта или кардиолипиновых антител, выявляемых с интервалом 8 недель, в сочетании с указанием на эпизоды тромбоза (артериального или венозного) в анамнезе, неблагоприятными исходами беременности (3 и более выкидышей в сроках до 10 недель беременности, причина которых не установлена, внутриутробная гибель плода в сроках более 10 недель беременности, присоединение тяжелой преэклампсии или внутриутробной задержки развития плода, преждевременных родов в сроках беременности до 35 недель).
Пациенткам с АФС в виду высокого риска возникновения тромбоза (70%) необходимо проведение профилактики НМГ в антенатальный период. Пациентки с АФС должны находится под строгим акушерским наблюдением. Профилактика низкими дозами
аспирина у пациенток данной группы улучшает исходы беременности и рекомендуется всем беременным.

Пациентки без предшествующих эпизодов тромбоза или тромбофилии.
Пациенткам с 3 и более текущими или персистирующими факторами риска должна проводится профилактика препаратами НМГ в антенатальном периоде и в течение 3-5 дней после родов.
Пациенткам с 2 факторами риска, а также беременным старше 35 лет с массой тела более 90 кг - профилактика препаратами НМГ проводится в течение 3-5 дней после родов.

При принятии решения о необходимости профилактики тромбоза в антенатальный период, профилактика должна начинаться с ранних сроков беременности и продолжаться вплоть до родоразрешения.

Схемы профилактики тромбоза:
1.Препараты НМГ: фраксипарин 0,3 мг 1-2 раза в сутки (или эноксапарин 100ед/мг (или): Масса тела 50-90 кг - 40 мг в сутки (подкожные инъекции);
Масса тела менее 50 кг - 20 мг/сутки;
Масса тела более 90 кг - 40 мг через 12 часов (2 раза в сутки);
Терапевтическая доза составляет 1 мг/кг веса за 12 часов.
2. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты - 75 мг/сутки;
3. Эластическое бинтование нижних конечностей рекомендуется для профилактики тромбозов в антенатальном периоде.
4. Варфавин должен быть исключен для профилактики тромбозов при беременности из-за выраженного тератогенного действия.
5. Препараты декстрана не используются при беременности за счет высокого риска анафилактических реакций, выраженного нарушения плодово-плацентарного
кровообращения и гипертонуса матки.

Перечень основных медикаментов:
1. Фраксипарин по 0,3 мг.
2. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
По показаниям:
1. при тромбофлебите - проведение антибактериальной, инфузионной терапии;
2. при гипоксии плода - лечение гипоксии плода.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
1. нарушения состояния внутриутробного плода;
2. необходимость обследования в стационарных условиях;
3. прогрессирование беременности;
4. дородовая госпитализация в сроках 36-37 недель.

Категория: Стандарты лечения больных в поликлинике | Добавил: bob (27.06.2013)
Просмотров: 1676 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама