Пятница, 09.12.2016, 06:46
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Современные методы диагностики и лечения заболеваний

Современное лечение острой печеночной недостаточности
ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая печеночная недостаточность (ОПечН) развивается вследствие массивного некроза гепатоцитов, резкого ухудшения функции печени у пациентов, не имеющих предшествующего заболевания печени. Основным проявлением ОПечН является печеночная энцефалопатия (ПЭ), определяющая течение и прогноз ОПечН.

Об ОПечН можно говорить в случае, если энцефалопатия развивается в пределах 8 нед от появления первых симптомов ОПечН.
Летальность при ОПечН составляет 50—90%.

Основные этиологические факторы ОПечН: вирусный гепатит; отравление лекарствами (парацетамол, ацетаминофен, тетрациклин, фосфор, галотан, этанол, изониазад, метилдопа, ингибиторы МАО и др.); гепатотоксичными ядами (грибы, суррогаты алкоголя и пр.); болезнь Вильсона - Коновалова; острая жировая дистрофия печени беременных.
Существует еще множество причин, реализующих токсическое повреждение печени, встречающихся реже.
Нужно упомянуть в качестве причин еще сосудистые расстройства (окклюзия печеночной артерии, воротной вены, инфаркт миокарда, СН, выпотной перикардит).

Патогенез печеночной энцефалопатии (ПЭ).
ПЭ — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих как следствие острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови и обусловленных проникновением эндогенных нейротоксинов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и их воздействием на астроглию.
В основе клинических проявлений ПЭ лежит аминокислотный дисбаланс, вследствие чего изменяется проницаемость ГЭБ, активность ионных каналов, нарушаются нейротрансмиссия и обеспечение нейронов макроэргическими соединениями. В ряду эндогенных нейротоксинов ведущее место занимает аммиак. Обезвреживание аммиака осуществляется посредством синтеза мочевины в печени и образования глутамина.
Связывание аммиака с образованием мочевины происходят в орнитиновом цикле в перипортальных гепатоцитах. При этом функционирование цикла поддерживается высокой активностью глутаминазы в этих гепатоиитах и постоянным притоком аммиака по воротной вене.
Гипераммониемия при болезнях печени связана со снижением синтеза в ней мочевины и глутамина, а также с портосистемным шунтированием крови. Помимо аммиака к нейротоксинам, участвующим в патогенезе ПЭ, относятся меркаптаны, коротко- и среднедепочечные жирные кислоты, фенолы, образующиеся из соответствующих субстратов под воздействием кишечных бактерии, тормозные нейротрансмиттеры у-аминомасляной кислоты (ГАМК) кишечного происхождения, избыточное поступление которой в головной мозг в условиях отека астроглии также приводит к усилению нервно-психических нарушений, характерных для ПЭ. Провоцирующими факторами служат усиленный распад белков, содержащихся в диете, попадание белка крови при гастроинтестинальных кровотечениях, нерациональный прием лекарственных препаратов, алкогольные эксцессы, хирургические вмешательства, сопутствующая инфекция и др.

Клинические проявления ОПечН:
— тошнота, рвота, анорексия, гипертермия, недомогание и прогрессирующая утомляемость;
— «печеночный» запах изо рта (запах тухлого мяса);
— желтуха, которая является зеркалом степени печеночной недостаточности. Уровень билирубина может увеличиваться до 900 мкмоль/л;
— флоппирующий тремор. Определяется у больных в сознании. Кроме того, он может регистрироваться при уремии, респираторной недостаточности, низком уровне калия в плазме крови, а также интоксикации рядом лекарственных средств;
— асцит и отеки (связаны со снижением уровня альбумина в крови);
— дефицит факторов свертывания вследствие уменьшения их продукции печенью. Количество тромбоцитов также снижается.
Как следствие часто развиваются желудочно-кишечные кровотечения и диапедезные кровотечения из носоглотки, ретроперитонеального пространства, мест инъекций;
— гипогликемия в результате гликонеогенеза и увеличения уровня инсулина — гипердинамическая циркуляция (напоминает септический шок) — увеличение сердечного индекса, низкое периферическое сопротивление, артериальная гипотония;
— возможны сепсис, почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).

Лечение. Для выработки тактики лечения ОПечН необходимо учесть: уровень энцефалопатии; степень гидратации; наличие кровотечения; признаки хронического заболевания печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, истощение и прочие); признаки сепсиса.

Нужно следить за динамикой уменьшения печени, для чего отметить верхнюю и нижнюю ее границы несмываемым маркером, а также записать массу тела, рост, окружности живота — для постановки в лист ожидания на трансплантацию печени.

Тяжесть ПЭ нарастает при увеличении белковой нагрузки.
Больные ОПечН нуждаются в энтеральном или парентеральном введении аминокислот с разветвленной боковой цепью, дозы которых подбираются индивидуально, составляя в среднем 0,6—1 г на 1 кг массы тела в день.
В то же время энергетическая поддержка должна быть адекватной (1500-2000 ккал в сутки) и обеспечивается в основном за счет углеводов.
При ухудшении состояния проводится парентеральное питание — потребности в энергии восполняются концентрированной глюкозой (20—40%) 24 ч, а также добавляются небольшие количества (250 мл/сут) жировой эмульсии с длинноцепочечными триглицеридами.

Медикаментозная терапия. С целью уменьшения образования аммиака в кишечнике применяется лактулоза — синтетический дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты, снижающие рН кишки и подавляющие жизнедеятельность аммониегенных бактерий, а также снижающие абсорбцию аммиака.
Доза препарата подбирается индивидуально и составляет 30-120 мл в сут. Для подавления аммониегенной флоры назначаются антибактериальные препараты с минимальными побочными эффектами на протяжении 5-7 дней. Ведущее влияние гипераммониемии на развитие ПЭ служит патогенетическим обоснованием для назначения препаратов, усиливающих обезвреживание аммиака в печени.

В связи с этим при лечении ОПечН следует использовать инфузионный препарат «Гепасол А», представляющий собой раствор для парентерального применения, содержащий L-аргинин и L-яблочную кислоту, асларагинат, сорбит, витамины группы В.
Действие «Гепасола А» основано на влиянии L-аргинина и L-яблочной кислоты на процессы метаболизма. L-аргинин способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, образующиеся при катаболизме белков в печени.
L-яблочная кислота необходима для регенерации L-аргинина в этом процессе и в качестве энергетического источника для синтеза мочевины.

Сорбит в организме превращается во фруктозу и служит для восполнения энергетических затрат организма и для синтеза гликогена.
Обычно назначают в/в капельное введение 500 мл раствора со скоростью 40 капель в 1 мин.
Введение препарата может повторяться каждые 12 ч.
Препарат нейтрализует аммиак и обладает дезинтоксикационным действием.

Активные методы детоксикации (АМД).
Показания для AMД следующие:
Олигурия (количество мочи <200 мл/12 ч) или анурия (мочи <50 мл/12 ч); тяжелый метаболический ацидоз (рН<7,1); азотемия (мочевина >30 ммол/л); гиперкалиемия (К > 6,6 ммоль/л или быстрый рост К); нарушения, вызванные уремией (перикардит/энцефалопатия/нейропатия/ миопатия); тяжелая дизнатриемия (Na > 160 или < 115 ммоль/л); гипертермия (температура >39,5°С); клинически значимый отек органа (особенно легких); передозировка лекарственных средств; коагулопатия, требующая переливания большого количества продуктов крови у пациентов с риском развития отека легких/острого респираторного дистресс-синдрома.

Методами выбора АМД являются MARS-терапия, продленная вено-венозная гемофильтрация или продленная вено-венозная гемодиафильтрация.
Ортотопическая трансплантация печени (ОТП).

ОПечН является показанием для выполнения ОТП.
Абсолютными противопоказаниями для выполнения трансплантации при ОПечН являются определение у пациента атонической комы (по шкале Глазго 3 балла) и продолжающееся желудочно-кишечного кровотечение.

Прогноз. Исход ОПечН часто непредсказуем в каждом индивидуальном случае.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Категория: Современные методы диагностики и лечения заболеваний | Добавил: bob (22.08.2013)
Просмотров: 1676 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама