Четверг, 27.07.2017, 09:36
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь



Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Современные методы диагностики и лечения заболеваний

Современное лечение болезни Маркиафавы-Микели
НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) (болезнь Маркиафавы-Микели) — редко встречающееся приобретенное заболевание, характеризующееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями тромбоза и цитопенией периферической крови и аплазией костного мозга.

ПНГ — клональное заболевание костного мозга, возникающее в результате мутации стволовой клетки крови.
Следствие мутации — появление клона аномальных гемопоэтических клеток с дефектом цитоплазматической мембраны, делающим их повышенно чувствительными к комплементу в кислой среде.

Эпидемиология.
За 1 год выявляется 2 новых случая ПНГ на 1 млн человек.
Несколько чаще болеют лица 20—40 лет, вне зависимости от пола.
Этиология ПНГ изучена недостаточно.
Доказанная клональность заболевания позволяет говорить о роли этиологических факторов, способных вызвать мутацию стволовой клетки крови.

Патогенез.
Вследствие мутации стволовой клетки крови в костном мозге развивается патологический клон клеток, дающий начало аномальным эритроцитам, гранулоцитам и тромбоцитам.
На генетическом уровне причина развития ПНГ заключается в точечной мутации гена PIG-A (от англ. phosphatidilinositol glycan complementation class A), связанного с активной Х-хромосомой.
Эта мутация приводит к нарушению синтеза гликозилфосфатидилинозитолового якоря (ГФИ-якорь), отвечающего за прикрепление к клеточной мембране ряда мембранных протеинов.
Потомки мутировавшей стволовой клетки приобретают особую чувствительность к комплементу из-за перестройки структуры их цитоплазматической мембраны.
Являясь клональным заболеванием, ПНГ может трансформироваться в ОНеЛЛ (наиболее часто в острый эритробластный лейкоз) и МДС.

Клиническая картина.
В большинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии: слабость, повышенная утомляемость, одышка, сердцебиение, головокружение.
Гемолитические кризы могут провоцироваться инфекцией, тяжелой физической нагрузкой, хирургическими вмешательствами, менструацией, приемом лекарств.

При классической форме заболевания гемолитический криз обычно развивается в ночные часы, когда имеется некоторый сдвиг рН крови в кислую сторону.
В этом случае после пробуждения появляется моча черного цвета. Гемоглобинурия рассматривается обычно как характерный признак, тем не менее, она не является обязательной.
Более постоянный симптом — гемосидеринурия.
Гемолиз может сопровождаться болями в поясничной, надчревной областях, в костях и мышцах, тошнотой и рвотой, лихорадкой.

При осмотре: бледность, желтушность, бронзовая окраска кожи и спленомегалия.
Гемолитические кризы сменяются относительно спокойным состоянием, при котором степень гемолиза и выраженность клинических проявлений уменьшаются.
Больные склонны к тромбозам, приводящим к смерти (тромбозы сосудов головного мозга, венечных сосудов сердца, крупных сосудов брюшной полости и печени).

Окклюзия клубочков почек является причиной ОПН.
Избыточное накопление железа в почках (гемосидероз) может служить причиной ХПН.

Диагностика.
Первичное представление о ПНГ складывается при выявлении клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза: нормохромная анемия; увеличение количества ретикулоцитов; появление черной мочи (гемоглобинурия); обнаружение гемосидерина в моче; боли в поясничной и надчревной области.

Подозрение на ПНГ усиливается при сочетании всех вышеперечисленных признаков с изменениями гемограммы: выявляются нормохромная анемия, лейкопения и тромбоцитопения.
По мере развития болезни анемия приобретает характер гипохромной вследствие значительных потерь железа с мочой.
Выявление повторных тромбозов также помогает в постановке диагноза. Отсутствие признаков внутрисосудистого гемолиза (например, в межкризовом периоде) затрудняет диагностику ПНГ.
В такой ситуации заподозрить существование заболевания возможно только при тщательном анализе анамнестических данных.

Для подтверждения или исключения ПНГ необходимо выполнить пробу Хема и (или) сахарозную пробу.
Указанные тесты позволяют выявить повышенную чувствительность эритроцитов к комплементу в кислой среде даже в период отсутствия клинических проявлений внутрисосудистого гемолиза.
Положительный результат, полученный при выполнении любого из указанных тестов, является необходимым и достаточным условием для констатации ПНГ.
Отрицательные результаты обоих тестов исключают диагноз ПНГ.
Относительно недавно для верификации диагноза ПНГ стали применять метод проточной цитофлюориметрии, основанный на определении сниженной экспрессии CD-55 и CD-59 на эритроцитах и лейкоцитах, CD-14 на моноцитах, CD-16 на гранулоцитах и CD-58 на лимфоцитах.
По некоторым данным этот метод по своей надежности не уступает рассмотренным выше пробам.

Патоморфология костного мозга: умеренная гиперплазия эритроидного ростка кроветворения.
Количество гранулоцитарных предшественников и мегалоцитов снижено.
В ряде случаев могут выявляться поля выраженной гипоплазии, представленные отечной стромой и жировыми клетками.

Дифференциальная диагностика.
При выявлении признаков внутрисосудистого гемолиза диагностика несложна, поскольку круг болезней с внутрисосудистым гемолизом ограничен.
Трудности в этой группе могут встретиться только при разграничении ПНГ и АИГА с тепловыми гемолизинами.
Оба заболевания очень схожи по клинической картине, но при ПНГ часто снижено количество лейкоцитов и (или) тромбоцитов.
Окончательно разрешают сомнения иммунологические методы обнаружения AT класса гемолизинов в сыворотке крови больного и (или) фиксированных на поверхности эритроцитов антиэритроцитарных AT.
Во всех случаях выявления внутрисосудистого гемолиза представляется целесообразным включать в число первоочередных тестов сахарозную пробу и (или) пробу Хема.

При выявлении цитопении и отсутствии клинико-лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза возникает необходимость в дифференциальной диагностике с заболеваниями, сопровождающимися панцитопенией в периферической крови, а именно апластической анемией и миелодиспластическим синдромом.
Выполнение цитологического исследования костного мозга позволит незначительно сузить круг дифференциально-диагностического поиска.

Лечение.
Патогенетическим методом лечения ПНГ является трансплантация костного мозга от гистосовместимого донора.
Если подобрать донора для миелотрансплантации невозможно, то проводится симптоматическая терапия, направленная на купирование возникающих осложнений, и заместительная терапия отмытыми эритроцитами или размороженными отмытыми эритроцитами.

Использование преднизолона или других ГКС и (или) иммунодепрессантов не дает эффекта в связи с отсутствием точки приложения для действия данных препаратов.

Прогноз.
Продолжительность жизни больных составляет в среднем 4 года.
Описаны случаи длительных спонтанных ремиссий.

Профилактика.
Эффективной профилактики ПНГ не существует.
Для профилактики и лечения тромбозов назначается гепарин.
Применяют также реополиглюкин для улучшения реологии.

Категория: Современные методы диагностики и лечения заболеваний | Добавил: bob (23.08.2013)
Просмотров: 3039 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Поиск


ActionTeaser.ru - тизерная реклама