Четверг, 27.04.2017, 00:41
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь



Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Современные методы диагностики и лечения заболеваний

Современное лечение лимфогранулематоза
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (Болезнь Ходжкина)

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина — ЛХ) — это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическом исследовании находят клетки Штернберга-Рида.

Эпидемиология.
Частота лимфогранулематоза составляет около 3 случаев на 1 млн населения в год.
Лимфогранулематоз часто встречается у детей позднего подросткового возраста и также имеет пики заболеваемости в 20 и 50 лет.

Этиология лимфогранулематоза неизвестна.

Патогенез и патологическая анатомия.
Трансформация и образование патогномоничных для лимфогранулематоза клеток происходит в лимфоузле на уровне центробластов и общих предшественников зрелых лимфоцитов.
Клетки Штернберга—Рида экспрессируют на своей поверхности антиапоптотические белки (NF-KB, TRAF1, А20, cIАР2, BCL-x, cFLIP), что приводит к подавлению апоптоза.
В патогенезе ЛХ играет роль и экспрессия гена bcl-2.
Субстратом лимфогранулематоза считается поли-морфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эози- нофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью, Лимфогранулематозная ткань вначале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфатического узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и стирает его рисунок.

Гистологической особенностью лимфогранулемы являются гигантские многоядерные клетки Рид—Штернберга или крупные одноядерные клетки Ходжкина. Опухолевые клетки составляют малую часть опухоли, в основном она образована неопухолевыми поликлональными Т-лимфоцитами (С04+-клетки, Т-хелперы), плазматическими клетками, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами.
Это связано с тем, что клетки Рид—Штернберга активно секретируют многочисленные цитокины и факторы хемотаксиса.

На основании морфологического субстрата опухоли выделяют классические варианты ЛХ: лимфоидное преобладание; нодулярный склероз; смешанноклеточный вариант; лимфоидное истощение и нетипичный вариант ЛХ с большим количеством лимфоцитов.

Клиническая картина лимфогранулематоза весьма разнообразна.
Первым симптомом лимфогранулематоза обычно является значительное увеличение размеров шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками.
Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на легкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов.
При поражении внутрибрюшных лимфоузлов — клиника поражения ЖКТ.
Боли в костях могут появляться при вовлечении в процесс костной ткани.

Для ЛХ характерны так называемые В-симптомы: фебрильная лихорадка без признаков инфекции, потеря веса (более 10% за полгода), профузные ночные поты.
Другой частый симптом ЛХ — кожный зуд.
Клинические проявления поражения того или иного органа дополняют картину заболевания.
Экстранодальные поражения при лимфогранулематозе локализуются в любом органе, почках, молочной железе, печени и т.д.
Специфическое поражение костного мозга встречается редко (около 10% случаев).

По системе Энн—Арбор в течение лимфогранулематоза выделяют 4 стадии.
I стадия — вовлечение одной группы лимфоузлов с одной стороны диафрагмы; непосредственное поражение ограниченной области или одного экстранодального очага;
II стадия —вовлечение двух или более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы; возможно вовлечение селезенки при поражении лимфоузлов ниже диафрагмы;
III стадия — вовлечение групп лимфоузлов по обе стороны диафрагмы; возможно поражение селезенки;
IV стадия — поражение нелимфоидных органов.
Все стадии подразделяются на А (бессимптомное течение) и В (с В-симптомами).

Поражение селезенки обозначают буквой S, локализованные экстранодальные поражения — Е, группы лимфоузлов — N.

Диагностика.
• Обследование больных с подозрением на лимфому и болезнь Ходжкина;  Гистологическая верификация: биопсия лимфоузла или патологического очага;
• Определение степени распространенности (стадии): рентген, УЗИ, КТ, сцинтиграфия и т. д. биопсии: костного мозга, органов и тканей;
• Выявление и оценка прогностических факторов.

Диагностика лимфогранулематоза возможна только на основании гистологического изучения материала, полученного из пораженного лимфатического узла или органа.
Необходимо обнаружить клетки Рид-Штернберга или клетки Ходжкина.
Гистологические варианты, вероятно, представляют собой последовательные стадии лимфогранулематоза.

Лимфоидное преобладание.
Обнаруживают большое количество неопухолевых лимфоцитов и гистиоцитов и единичные клетки Рид-Штернберга и Ходжкина.

Нодулярный склероз. Обнаруживают плотные фиброзные перемычки, разделяющие скопления клеток реактивного воспаления и клеток Ходжкина и Рид-Штернберга.

Смешанноклеточный вариант. Обнаруживают клетки Рид—Штернберга в значительном количестве и клетки гетерогенной популяции реактивного воспаления.

Лимфоидное истощение. Обнаруживают множество гигантских полиморфных анаплазированных клеток Ходжкина, многоядерные клетки, митозы и апоптозы опухолевых клеток. Количество лимфоцитов уменьшено, часто присутствуют диффузный фиброз и очаги некроза. Для диагностики ЛХ используют иммуногистофенотипирование.
Для классических вариантов характерна экспрессия CD30 и CD 15 на поверхности злокачественных клеток, для варианта с большим количеством лимфоцитов — экспрессия LCA, CD20, ЕМА.

При биохимическом исследовании крови выявляется повышение концентрации ЛДГ, b2-микроглобулина.
При поражении печени имеют место повышение активности трансфераз, уменьшение концентрации альбумина и диспротеинемия.
Иногда отмечается повышение гаптоглобина.

Дифференциальная диагностика.
Дифференцировать лимфогранулематоз необходимо практически от всех состояний, сопровождающихся лимфоаденопатией.
В первую очередь, исключают наиболее часто встречающиеся причины лимфоаденопатий — бактериальные и вирусные инфекции.
Во всех сомнительных случаях или при первичном подозрении на опухолевый процесс ответ необходимо искать с помощью морфологического исследования.

Дифференциальную диагностику лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом проводят с использованием методов иммунофенотипирования и молекулярно-генетического исследования.

Лечение.
Неблагоприятные прогностические факторы EORTC (Европейская Организация по Исследованию и Лечению Рака):
1. Большая медиастинальная опухоль
2. Возраст старше 50 лет
3. Ускоренная СОЭ
4. Вовлечение в процесс 4 или более регионов.

Стадии с точки зрения выбора терапевтической тактики:
— Ранняя стадия с хорошим прогнозом (стадии I+IIA и В без факторов риска).
— Ранняя стадия с промежуточным прогнозом (стадии 1+П А и В с факторами риска).
— Распространенная стадия (стадии III +IV).
Лечение ранних стадий (хороший прогноз): 2-4 цикла ABVD (в 1-й и 14-й дни вводят доксорубицин (адриамицин) 25 мг/м2 в/в, блеомицин 10 мг/м2 в/в, винбластин 6 мг/м2 в/в, дакарбазин 375 мг/м2 в/в + лучевая терапия (30 Гр) на вовлеченные очаги.

Ранние стадии с промежуточным прогнозом: 4 курса ABVD + облучение вовлеченных полей (30 Гр); или 2 курса ВЕАСОРР (циклофосфамид 650 мг/м2 в/в в 1 -й день, доксорубицин (адриамицин) 25 мг/м2 в/в в 1-й день, этопозид 100 мг/м2 в/в в 1—3-й дни, прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь в 1—7-й дни, преднизолон 40 мг/м - внутрь в 1—14-й дни, винкристин 1,4 мг/м2, но не более 2 мг в/в на 8-й день, блеомицин 10 мг/м2 в/в на 8-й день) + облучение вовлеченных полей (20—30 Гр); или 6 курсов ABVD + облучение вовлеченных полей (30 Гр); 4 ВЕАСОРР + облучение вовлеченных полей (30 Гр).

При прогностически плохом течении заболевания лечение проводят эскалированный ВЕАСОРР: циклофосфамид 1250мг/м2 в/в в 1-й день, доксорубицин 35 мг/м: в/в в 1-й день, этопозид 200 мг/м2 в/в в 1-3-й дни, прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь в 1—7-й дни, преднизолон 40 мг/сут внутрь в 1-14-й дни, вннкристин 2 мг в/в на 8-й день, блеомииин 10 мг/м2 в/в на 8-й день.
Используемые препараты обладают значительной миелотоксичностью, поэтому необходимо назначить гранулопитарный или гранудоцитарно-мак- рофагальный колониестимулирующий фактор — ленограстим (граноцит), филграстим (нейпоген), молфамостим (лейкомакс).

Лечение распространенных форм болезни Ходжкина: 6-8 циклов ABVD, или 6-8 циклов ВЕАСОРР или 6-8 циклов COPP/ABVD.

Лечение резистентных форм или рецидивов: высокодозная полихимиотерапия с ауто/или аллогенной фансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Прогноз.
Без специального лечения прогноз лимфофанулематоза абсолютно неблагоприятный.
Индивидуальный прогноз определяется стадией заболевания и достаточно оптимистичен у больных с I и II стадиями, но и на более высоких стадиях заболевания адекватная терапия позволяет добиваться неплохих результатов.
На фоне эскалированного ВЕАСОРР 7-летняя выживаемость больных — 90%, на фоне обычного ВЕАСОРР - 80-85%, COPP-ABVD - 70%.

Профилактика. Эффективной профилактики лимфофанулематоза не существует.
Категория: Современные методы диагностики и лечения заболеваний | Добавил: bob (22.08.2013)
Просмотров: 3060 | Рейтинг: 5.0/2
Всего комментариев: 0
Поиск


ActionTeaser.ru - тизерная реклама