Современное лечение хронических гепатитов
| Современные методы диагностики и лечения хронических гепатитов Современные методы лечения хронических гепатитов ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ Хронический гепатит (ХГ) — хронический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники. По определению ВОЗ, ХГ — воспалительный процесс в печени, продолжающийся более б мес. Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования. Эпидемиология. Более 300 млн человек на Земле страдают хроническим гепатитом. В странах Европы частота хронических гепатитов постепенно снижается, в то время как в странах Средиземноморья — растет. Классификация хронического гепатита. По этиологии: вирусный (В, С, D, и др.), аутоиммунный, алкогольный, медикаментозный, смешанный, неясной этиологии; по активности: неактивный, активный (активность слабая, умеренная, выраженная); морфологическая: портальный, лобулярный (с указанием степени выраженности), перипортальный. Этиология. В группе ХГ рассматривают вирусы В, С, D (delta), вирус Эпштейна — Барра, цитомегаловирус, вирусы герпеса 1, оспы, Коксаки, паротита. Токсические факторы: алкоголь, медикаменты, ксенобиотики, промышленные яды. В отдельную группу выделены невирусные (идиопатические) гепатиты. Общий механизм персистенции HCV и HBV — возможность внепеченочной репликации, в частности в циркулирующих макрофагах—моноцитах. В этом случае вирусы становятся недоступными для иммунного контроля. Основным механизмом выживания HBV является интеграция вируса с геномом гепатоцита. При HCV-инфекции он невозможен, поскольку в его жизненном цикле нет ни матричной, ни промежуточной ДНК. Соответственно, при гепатите С интег- ративиые формы не возникают. Важным механизмом персистирования обоих вирусов (при HCV — основным!) является их изменчивость с образованием мугантных штаммов, «ускользающих» из-под иммунного пресса. Для HBV это имеет ограниченное значение. У HCV изменчивость становится перманентной, причем скорость мутации превышает скорость репликации. Поэтому репродукция вируса осуществляется в виде симбиоза огромного количества близких, но иммунологически разных штаммов, получивших название quasispecies. При этом происходит своеобразное «состязание на скорость» между образованием новых вариантов и механизмами их нейтрализации, «Победа» HCV приводит к «ускользанию» его от иммунного ответа. Морфологическая картина печени при ХГ неспепифична. Характерна деструкция (некрозы) гепатоцитов преимущественно по периферии дольки. Это так называемые ступенчатые «piecemeal» некрозы, ограниченные пластинкой, окружающей перипортальные триады. Выраженность дистрофии — от умеренной (зернистой) до тяжелой, гидропической, очаговые некрозы. Встречаются инфильтраты портальных трактов с возможным распространением воспалительных инфильтратов внутри долек. Архитектоника самой дольки нарушается, но печени в целом — нет (нет узловой регенерации). Отдельные клинико-этиологические формы ХГ. Каждая этиологическая форма гепатита имеет свои особенности течения, но для унификации диагностики и лечения вынуждены рассматривать два основных клинических варианта гепатита — активный и неактивный. Вирусный гепатит В. Возбудитель — вирус гепатита В (HBV) — относится к нетаксономической группе Hepadnaviridae. Вирионы HBV («частицы Дейна») — сферические, диаметром 42 нм (до 45 нм), имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК, одна нить которой короче другой почти на 1/3, и ДНК-зависимую ДНК-полимеразу; с активностью последней связывают различия в репликативности и инфекционное различных («полных» и «пустых») штаммов вируса. В структуре HBV выделяют ряд антигенных систем: 1) поверхностный («австралийский» антиген, HBsAg), находящийся в составе липопротеидной оболочки НВУ и представленный несколько ими антигенными подтипами. Он обнаруживается в виде сферических или тубулярных частиц диаметром 22 нм в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне и моче больных за 1,5—2 мес до первичных проявлений заболевания, на протяжении всего продромального и первых 2—3 нед периода разгара. Персистирование HBsAg в крови более 7—8 нед периода клинической манифестации ГВ указывает на вероятность хронизации процесса; 2) сердцевидный (core), HBcAg, выявляется в составе нуклеокапсида вирионов и в ядрах инфицированных гепатоцитов; 3) HBeAg, связанный с HBcAg и представленный тремя подтипами, отражает активность ДНК-полимеразы ВГВ. Его обнаружение в крови указывает на репликативную активность вируса, в связи с чем HBeAg-позитивные липа наиболее опасны в качестве источника инфекции. Персистирование HBeAg более 3-4 нед от начала болезни может свидетельствовать о развитии хронической формы инфекции; 4) HBxAg, расположенный вблизи оболочки вириона; его роль в генезе инфекции изучается. HBxAg и антитела к нему чаще и в более высоком титре обнаруживаются у больных хроническим гепатитом В. В поверхностных слоях оболочки HBV расположены рецепторы для человеческого полимеризированного альбумина, определяющие тропность вируса к гепатоиитам человека, многие инфекционные и репликативные свойства возбудителя. HBV отличается высокой устойчивостью к низким и высоким температурам, многим дезинфектантам. Так, температуру — 20 С он выдерживает в течение 10 лет и более. Вирус устойчив к длительному (18 ч) воздействию кислой среды (рН 2,3), сохраняет антигенную активность в течение 7 дней при воздействии 1,5% раствора формалина, 24 ч при воздействии 2% раствора фенола и 5 ч — эфира и хлороформа. Инактивируется при автоклавировании в течение 30 мин. Эпидемиология. Вирусный гепатит В — антропонозная инфекция с парентеральным механизмом заражения. Сейчас в мире около 4 миллиардов человек имели контакт с вирусом гепатита В; 400 млн являются бессимптомными носителями HBV, что почти в два раза превосходит их число, зарегистрированное в 1984 г. (216 млн); число вновь регистрируемых случаев — 4—5 млн; количество смертей, связанных с инфицированием HBV, ежегодно составляет 1-2 млн. В распространении возбудителей весьма велика роль наркоманов, гомосексуалистов и проституток, большая часть которых инфицирована HBV. Источниками инфекции являются также больные острыми и хроническими формами ГВ. Ведущий механизм передачи HBV — перкутанный, который вследствие чрезвычайно малой инфицирующей дозы вируса (для заражения HBV достаточно 10 мл инфицированной крови) реализуется преимущественно естественными путями — половым и перинатальным. Гепатит В занимает ведущее место среди болезней, передаваемых половым путем, в связи с чем он наиболее часто обнаруживается у гомосексуалистов, у людей с половыми перверсиями и большим числом половых партнеров, у проституток. Перинатальная, как правило, интранатальная, передача HBV наиболее часто осуществляется в случаях выявления у беременных HBeAg. Наряду с естественными путями HBV распространяется искусственными (артифициальными) путями — при гемотрансфузиях инфицированной крови, в ходе операций, при стоматологических, гинекологических, инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях, разнообразных парентеральных процедурах, производимых недостаточно тщательно обеззараженными инструментами многоразового пользования (ятрогенная инфекция). Восприимчивость людей к HBV высокая. Дети 1-го года жизни болеют чаше других возрастных групп. Заражаются чаше с сопутствующей патологией или от HBV-инфицированных матерей. Другая возрастная группа — люди зрелого и пожилого возраста, обычно с наличием у них сопутствующих болезней. В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости среди молодых лиц. HBsAg чаше обнаруживается у мужчин. В генезе прогрессирующих форм гепатита В большая роль отводится аутоиммунным реакциям лимфоцитов, сенсибилизированных к липопротеиду печеночных мембран, митохондриальным и иным аутоантигенам, а также суперинфицированию другими гепатотропными вирусами (HAV, HDV, HBV и др.). Генетически обусловленное или приобретенное нарушение иммунного гомеостаза организма человека и особенности антигенной структуры фенотипов HBV способствуют возникновению ациклических вариантов патологического процесса в виде хронического вирусоносительства, быстро (например, при фульминантном гепатите) или медленно (при хронических формах болезни) прогрессирующих заболеваний с развитием печеночной недостаточности, цирроза печени, гепатомы. Последнее нередко наблюдается при интеграции вирусной ДНК в геном гепатопита (в случаях интегративного типа вирусоносительства) и воздействии неблагоприятных экологических или токсических (например, алкоголь) факторов. Клиническая картина. Наиболее частая среди манифестных форм болезни — острая (циклическая) форма. В ее течении выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара (желтушный) и реконвалесценции. Продолжительность инкубационного периода — от 50 до 180 дней (в среднем 2-4 мес), продромального — 4—10 дней (до 1 мес). Для него характерны астеновегетативный, диспепсический, артралгический и смешанный синдромы. В последние дни этого периода увеличиваются размеры печени и часто селезенки, появляются первые признаки нарушения пигментного обмена в виде холурии, обесцвечивания кала и иногда кожного зуда. Возможны уртикарный дерматит, васкулит, у детей описан папулезный акродерматит. Период разгара, протекающего часто в желтушной форме, составляет 2—6 нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев при затяжном течении болезни. Желтушность вначале выявляется на слизистой рта и склерах, а затем быстро распространяется на лицо, туловище и конечности. Интенсивность желтухи нередко соответствует степени тяжести болезни, при тяжелых формах она может приобретать шафранный оттенок. Прогрессируют симптомы интоксикации, раздражительности, нарушения глубины сна и его продолжительности, снижения аппетита, тошнота и рвота. Закономерны чувство тяжести или распирания в эпигастральной области и в правом подреберье, особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы печени. Реже — острые приступообразные боли, возникновение которых связано с поражением желчных путей, перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу или развивающейся гепатодистрофией. У большинства больных отмечается гепатомегалия, степень которой обычно соответствует тяжести болезни и желчевыводящих путей и выраженности холестаза. Поверхность печени гладкая, консистенция плотноэластическая. Нередко более значительно увеличивается левая доля печени. Период угасания желтухи сопровождается уменьшением проявлений интоксикации при сохранении астеновегетативного синдрома. В период реконвалесценции, продолжающийся 2—12 мес, иногда и более, симптомы болезни постепенно угасают, но довольно долго могут сохраняться незначительные отклонения функциональных печеночных тестов, астения, вегетативные расстройства, ощущение дискомфорта в правом подреберье. Стертые и безжелтушные формы гепатита В обычно выявляются в ходе эпидемиологического и лабораторного обследования. Для формы средней тяжести характерны умеренная выраженность признаков интоксикации, яркая и более продолжительная желтуха (билирубинемия до 200—250 мкмоль/л), иногда геморрагии в виде петехий и кровоизлияний в местах инъекций, более значительное отклонение других функциональных проб печени, но зависимость активности АлАТ от тяжести болезни выявляется непостоянно. Тяжелая форма болезни характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации в виде недомогания, адинамии и вялости больных, отсутствия аппетита или полного отвращения к пище и даже к ее запаху. У многих больных отмечаются постоянная тошнота и повторная рвота, наблюдается инсомния, иногда эйфория. Частым проявлением тяжелой формы ВГ является геморрагический синдром в виде носового кровотечения, петехий на коже и геморрагии в местах инъекций, может наблюдаться желудочно-кишечное кровотечение, у женщин — метроррагии. Специально нужно оговорить холестатическую форму гепатита В, наблюдающуюся у 5-15% больных преимущественно лиц старшего возраста, характеризуется развитием стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически эта форма проявляется интенсивной и продолжительной желтухой, нередко приобретающей застойный, зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной ахолией стула и холиурией, значительным увеличением печени, при этом у части больных обнаруживается увеличенный желчный пузырь (как при симптоме Курвуазье). Общетоксический синдром, как правило, выражен умеренно, не соответствует степени гипербилирубинемии. Развитию этой формы может способствовать прием алкоголя, особенно в продромальном периоде, ряда лекарственных средств (противотуберкулезные препараты, «большие транквилизаторы», тетрациклиновые производные, гестагены и т. д.), сопутствующие хронические заболевания (например, сахарный диабет и др.). Хронический персистирующий гепатит В — наиболее распространенная доброкачественная форма хронического вирусного гепатита В, наблюдается у 5-10% больных гепатитом В, чаще у мужчин. Заболевание протекает скрытно или со скудной клинической симптоматикой (диспепсический и астеновегетативный синдромы, периодически возникающая желтуха, особенно после нагрузок и при обострении сопутствующей патологии, постоянная гепатомегалия и редкая спленомегалия) и малой выраженностью биохимических маркеров цитолиза, мезенхимального воспаления и холестаза, персистированием HBsAg, анти-HBc-IgM при отсутствии анти-HBs. Заболевание часто расценивается как носительство HBsAg. Возможны осложнения в виде воспаления желчевыводящих путей, панкреатита. Хронический активный вирусный гепатит В. Самопрогрессирующая форма хронического заболевания печени, регистрируется у 0,6-1,7% больных вирусным гепатитом В, протекает в нескольких клинических вариантах, отличающихся по степени активности. Большую роль играют аутоиммунные механизмы (сенсибилизация Т-лимфоцитов к липопротеиду печени человека, другим печеночным антигенам, наличие антител к митохондриям, гладким мышцам, ДНК, тканям почек, поджелудочной железы и других органов). Вирусный гепатит D вызывается неклассифицированным термоустойчивым РНК-содержащим вирусом, который передается парентерально, всегда нуждается для своего развития в присутствии HBV. Во всем мире идентифицировано три генотипа, или региональных варианта HDV. Генотип 1 широко распространен во всем мире, генотип 2 уникален и встречается только в Японии, генотип 3 происходит из Южной Америки и связан с тяжелой формой вирусного гепатита D, характеризующейся высокой смертностью и повреждением печени в виде образования морулоподобных клеток. Вирус гепатита D способен быстро мутировать и вырабатывать намного большее количество генотипов, чем было известно ранее. Инфицирование возможно в форме коинфекции или суперинфекции при хроническом гепатите В. Вирус повреждает клетки печени и резко активизирует процесс. При наслоении вируса D цирроз развивается в среднем на 10 лет раньше, чем при моноинфекции HVB, что и определяет плохой прогноз заболевания. Находясь в одном организме, два вируса оказывают влияние друг на друга, что выражается понятием «интерференция вирусов». Чаше всего HDV подавляет репликацию вируса-«помощника». Одним из возможных объяснений этого факта являются данные о стимуляции HDV внутриклеточного синтеза интерферона, который вызывает ингибирование репликации HBV. Поэтому, забегая вперед, следует указать, что одним из признаков хронической дельта-инфекции нередко являются низкие титры сывороточного HBsAg, отсутствие HbeAg, малое количество НВс-позитивных гепатоцитов в биоптатах печени, определяемых методом иммунофлуоресценции. Течение заболевания при этом, как правило, характеризуется особой тяжестью. Однако дельта-инфекция существует в нескольких формах, отличающихся по клинике, частоте, исходам. Вирус может вызывать как состояния, неотличимые от острого вирусного гепатита, так и типичные формы хронического. Имеются указания и на возможность бессимптомного носительства вируса дельта. Исследования последних 20 лет показали, что значительная часть заболеваний печени, ранее считавшихся результатом заражения вирусом гепатита В, на самом деле оказывается следствием одновременного инфицирования вирусами В и дельта. По оценкам 1994 г., не менее 15 млн носителей HbsAg в мире имели одновременно и вирус дельта. В настоящее время это количество оценивается в 25 000 000 человек. Естественное течение хронического гепатита D бимодально. У 10-15% больных заболевание прогрессирует до печеночной недостаточности за несколько лет. У остальных 85—90% течение дельта-инфекции на протяжении длительного периода может быть бессимптомным. Такой характер заболевания имеет место у инфицированных в эндемичных зонах. При этом сопутствующая HBV-инфекция играет незначительную роль, а ранние гистологические изменения мало выражены. Тем не менее цирроз печени все же обычно возникает спустя несколько лет. Цирротическая стадия отличается снижением репликации HDV до уровней, часто не определяемых обычными способами, и характеризуется стабильной клиникой, которая может сохраняться в течение нескольких десятилетий. Вирусный гепатит С. Вирус гепатита С (HCV) относится к семейству флавивирусов, во внешней среде нестоек. Характеризуется генетической неоднородностью, быстрой замещаемостью нуклеотидов. В результате образуется большое число разных генотипов, субтипов мутантов, отличающихся друг от друга иной последовательностью нуклеотидов. Гепатит С занимает лидирующее место среди гепатотропных инфекций в развитых странах, где инфицировано 1—2% населения. Фульминантная инфекция наблюдается очень редко, однако хронизация возникает в 50-80% случаев. Вызываемый этим вирусом острый гепатит характеризуется малосимптомным течением (в 75% случаев — безжелтушная форма) и проявляет выраженную тенденцию к хроническому течению. У 20% больных формируется цирроз печени. Основным положением в эпидемиологии гепатита С является факт возможной реализации всех факторов парентеральной передачи возбудителя. В отличие от гепатита В для заражения гепатитом С необходима более высокая инфицирующая доза HCV. Именно этим объясняется более редкое инфицирование при реализации вертикального и полового пути передачи гепатита С. Общепризнанным остается факт ведущей доли случаев заражения при приеме наркотических препаратов и прежде всего вводимых внутривенно. Представляет интерес факт повышенной заболеваемости гепатитом С среди, лиц применяющих наркотики непарентерально. Важные данные о распространении гепатита С получены при изучении молекулярной эпидемиологии этой инфекции. Существование 6 основных генотипов HCV, более 100 субтипов позволяет использовать их для изучения внутрисемейной передачи HCV, определения региональных особенностей распространения отдельных генотипов вируса, решения прикладных и научных задач. Согласно расчетным данным, в мире инфицировано вирусом гепатита С 500 млн человек. В США ежегодно вновь заражаются гепатитом С 150 000—175 000, а число хронически больных и носителей вируса достигает 4,5 млн, что составляет 1,8% взрослого населения. Из них у 20—25% может развиться цирроз. В России заболеваемость гепатитом С в 1998 г. составила 11,6 на 100 тыс населения. Эти данные официальной регистрации являются лишь видимой частью айсберга, ибо большинство (до 75-80%) случаев гепатита С протекает без желтухи с минимальной клинической симптоматикой и, как правило, не попадает в поле зрения врачей. Соотношение больных острым гепатитом С желтушной и безжелтушной формами — 1:6. В настоящее время инцидентность острой HCV-инфекции составляет примерно 35 000 случаев в год. В связи с высокой степенью хронизации процесса ожидается 4-кратное увеличение числа лиц с хронической HCV-инфекцией к 2015 г. Нужно иметь в виду частое сочетанное выявление маркеров хронических гепатитов В и С у наркоманов. Недаром хронический гепатит С с полным основанием можно назвать «гепатитом наркоманов». Проспективными исследованиями установлено, что у большинства лиц, инфицированных HCV, развивается хроническая форма инфекции. Факторами, связанными со спонтанной элиминацией вируса, являются молодой возраст, женский пол и определенное сочетание генов главного комплекса гистосовместимости. Спонтанное исчезновение HCV реже встречается у афроамериканцев. Наиболее серьезными последствиями хронической HCV-инфекции являются фиброз печени, прогрессирующий в цирроз, терминальная стадия заболевания печени и ГЦК. Частота развития цирроза печени через 20 лет после острой инфекции составляет 17—55% при ретроспективных и 7—16% при проспективных исследованиях. Не установлено существенного влияния на риск прогрессирования заболевания печени таких вирусологических факторов, как вирусная нагрузка, генотип и число квазивидов. В то же время риск развития тяжелых осложнений возрастает при инфицировании лиц пожилого возраста, мужского пола и наличии иммунодефицитных состояний, например ВИЧ-инфекции. Важным кофактором прогрессирования HCV-инфекции в цирроз или ГЦК является алкоголь. Наличие в анамнезе алкоголизма не является противопоказанием к назначению лечения, однако прием спиртных напитков во время проведения медикаментозного курса способствует усилению побочных эффектов. Спектр клинических проявлений HCV-инфекции чрезвычайно широк. На основании проведенных исследований высказано предположение, что у 3—20% инфицированных пациентов через 20 лет разовьется цирроз печени. У пожилых лиц, больных алкоголизмом и пациентов, коинфицированных ВИЧ, терминальная стадия поражения печени развивается более стремительно. С другой стороны, у молодых европейских женщин с установленным диагнозом HCV-инфекции заболевание может протекать бессимптомно, без прогрессирования и с нормальными показателями функции печени в течение длительного времени. Гепатит G распространен повсеместно. В России частота выявления возбудителя колеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. По образному выражению английских медиков, гепатит G — младший брат гепатита С. Действительно, у них много общего. Гепатит G передается тем же путем: через кровь. Отражением этого служит широкое распространение болезни среди наркоманов. Инфицирование также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах. По клиническим проявлениям гепатит G также напоминает гепатит С, но для него не характерно присущее гепатиту С прегрессирование с развитием цирроза и рака. Как правило, вирусный гепатит G протекает мягко и бессимптомно — «клинически молчаливая инфекция». Основным маркером гепатита G является метод ПЦР (полимеразной цепной реакции). Исходами острого гепатита G могут быть: выздоровление, формирование хронического гепатита или длительного носительства вируса. Сочетание с гепатитом С может привести к циррозу. Микст-гепатиты. Гемоконтактные микстгепатиты с наибольшей частотой регистрируются у лиц, применяющих внутривенное введение наркотиков, что отчасти объясняет тот факт, что микст-инфекция преимущественно наблюдается у пациентов молодого возраста. В первую очередь это касается сочетания гепатитов В и С. Клинико-лабораторные и эпидемиологические данные у большей части больных свидетельствуют о наслоении HBV на предшествующий HCV или о сочетанном заражении. В последнем случае клинически нередко наблюдаются две волны, первая из которых определяется развитием вирусного гепатита С с более коротким инкубационным периодом, а вторая, как правило протекающая тяжелее, — развитием HBV-инфекиии с более длительной инкубацией. В остальных случаях клинические проявления при микст-гепатите в основном соответствуют моноинфекций HBV. Частота хронизации при остром микст-гепатите В+С и остром гепатите С приблизительно одинаковая. Необходимо отметить, что более чем в половине случаев при микст-гепатитах В+С в клинической практике приходится иметь дело уже с обострениями хронического гепатита смешанной этиологии. У небольшой части больных могут выявляться и маркеры HDV-инфекдии. Аутоиммунные заболевания печени. Достаточно распространенная группа гепатопатий, характеризующаяся преобладанием аутоиммунных реакций, системными проявлениями и специфическими возможностями лечения. В эту группу включены аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит. Идиопатический хронический аутоиммунный гепатит (ИХАГ) — прогрессирующее воспапительное заболевание, обусловленное нарушением иммунорегуляции. В 80% случаев заболевают женщины, в 50% в возрасте 10-30 лет. Предрасположенность лиц с антигенами гистосовместимости HLA B8 и DR3 к развитию ИХАГ дает основание предполагать, что генетические факторы играют важную роль в патогенезе этого заболевания. ИХАГ— форма активного ХГ с внепеченочными проявлениями и хорошей чувствительностью к терапии ГКС. Гистологическая картина характеризуется некрозами гепатоцитов, интенсивной лимфоидной инфильтрацией перипортальных полей с распространением на дольки, появлением в инфильтратах большого числа плазматических клеток, прогрессирующим нарушением структур долек и разрастанием СТ с развитием крупноузлового цирроза. Заболевание определилось как отдельная нозологическая форма в последние годы. Внимание к нему обусловлено также и его прогредиентным течением: нелеченные больные с первичным аутоиммунным гепатитом умирают через 3—5 лет. Основанием для отнесения ИХАГ к группе аутоиммунных заболеваний может быть выраженная сенсибилизация лимфоидных клеток к нормальным компонентам тканей собственного организма и характерные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. В последние годы появляются сообщения, указывающие на возможную инициирующую роль вируса гепатита С в развитии ИХАГ. В подавляющем большинстве случаев ИХАГ наблюдается сенсибилизация лимфоцитов к печеночно-специфическому протеину, AT к которому индуцируют аутоиммунную реакцию с развитием АТ-зависимого клеточного цитолиза. Последнему принадлежит решающая роль в развитии патологического процесса при ИХАГ. В клинике определяющим является наличие выраженных аутоиммунных нарушений. Начало напоминает острый гепатит, быстро возникает и нарастает желтуха, часто — лихорадка. Отчетливы внепеченочные проявления: артралгии, миалгии, боли в животе, кожный зуд, геморрагические высыпания. Характерны системные проявления: плевриты, перикардиты, миокардиты, язвенный колит, ГН. Описаны поражения ЩЖ, лимфоаденопатия, гемолитическая анемия, диабет. В зависимости от характера выявляемых AT выделяют 3 типа ИХАГ. I тип — люпоидный гепатит, характеризуется циркуляцией антинуклеарных (ANA) антител у 70—80% больных и/или антигладкомышечных аутоантител (SMA) у 50—70%, нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-типа (pANCA). Может развиваться в любом возрасте, однако типичны характерные возрастные пики (10—20 лет и постменопаузальный период). У 43% больных при неадекватной терапии цирроз формируется в течение 3 лет. У большинства этой группы отмечается хороший ответ на кортикостероидную терапию, при этом у 20% сохраняется стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров. II тип — с антителами к микросомальным антигенам печени и почек I типа (анти-LKM-l определяются у 100% больных, иногда в сочетании с антителами к печеночно-цитозольному антигену (анти-LC-l)). Встречается существенно реже (10—15% больных АИГ). Течение заболевания характеризуется более высокой биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формируется в 2 раза чаше, чем при АИГ типа I, что определяет худший прогноз. Тип II более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии, а отмена препаратов обычно ведет к рецидиву заболевания. III тип характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP). Токсические (лекарственные) ХГ вызываются гепатотоксическими лекарственными веществами, которые можно разделить на облигатные и факультативные. К облигатным относятся углерода тетрахлорид, препараты фосфора, хлороформ, мускарин, фенобарбитал, кортизон, препараты железа и др. Они обладают токсическим действием на печеночную клетку и приводят к нарушению функции печени вследствие ферментной индукции. Действие факультативных лекарственных препаратов на печень обусловлено аллергической реакцией, идиосинкразией, и повреждение печени не зависит от дозы. К ним относятся оксифенисатин, метилдофа (допегит), триметроприм, флуклоксацил, тубазид, рифампицин, галотан. Клиническая картина напоминает таковую при остром гепатите, но без преджелтушного периода. Более выражены внепеченочные проявления — тяжелый диспепсический и геморрагический синдромы. Возможны желтуха,сопутствующее поражению почек, в тяжелых случаях — ОПечН. В клинической картине токсических гепатитов учитываются специфичные для того или иного отравления поражения организма, частое вовлечение в процесс желчных путей — дискинезии. Хронические алкогольные гепатиты. Выделено 3 типа алкогольных поражений печени: а) жировая дистрофия печени; б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией); в) цирроз печени. В последние годы решены принципиальные вопросы, касающиеся гепатотоксичности алкоголя. Известно, что около 85% этанола окисляется цитозольным ферментом алкогольдегидрогеназой желудка и печени до ацетальдегида. Ацетальдегид, в свою очередь, при помощи печеночного митохондриального фермента алкогольдегидрогеназы (АлДГ) подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетил-СоА. Токсическое действие ацетальдегида реализуется через усиление перекисного окисления липидов; нарушение электронно-транспортной цепи в митохондриях; подавление репарации ДНК; нарушение функции мнкротрубочек; образование комплексов с белками; стимуляцию продукции активных форм кислорода; индукцию иммунопатологических реакций; стимуляцию синтеза коллагена. Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, проявляющегося в результате усиления перекисного окисления липидов и формирования стойких комплексных соединений с белками, является нарушение функции важнейшего структурного компонента клеточных мебран — фосфолипидов. Это ведет к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, функционирования клеточных рецепторов и мебраносвязанных ферментов. Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной степени обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. 10-15% этанола метаболизируются в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума микросомальной этанолокислительной системой, входящей в систему цитохром Р450 2Е1 и участвующей в метаболизме не только этанола, но и ряда лекарственных препаратов. Алкогольное повреждение печени в острой форме может вызвать некрозы, острое воспаление, нарушение желчеотделения (желтуху), вплоть до развития острой печеночной недостаточности. При хроническом алкоголизме возможно развитие стеатоза, гепатита, цирроза и рака. При потреблении большого количества этанола последний накапливается в организме и в самой печени. Накапливающийся ацетальдегид является прямым печеночным ядом, нарушает обмен, задерживает мочевую кислоту, снижает инактивацию стероидов гормонов, биогенных аминов. При избытке этанола ацетилкоэнзим А вступает в реакции с образованием холестерина, жирных кислот, что ведет к накоплению в клетках печени нейтральных жиров. Жировая дегенерация сопровождается повреждением митохондрий, других органелл, дистрофией клеток и их разрушением. В ткани дольки накапливаются печеночный липопротеин, алкогольный гиалин, привлекающие к себе лейкоциты. Формируется воспаление. Особенность алкогольного ХГ — возможность приостановки процесса и даже обратного развития на стадии цирроза. Если цирроз прогрессирует, то не исключено формирование первичной печеночно-клеточной опухоли — гепатомы (у 10% больных). Возможны безжелтушные и холестатические варианты. Гепатомегалия более выражена, чем при гепатите другого генеза. Край печени закруглен, печень на ощупь тестовата. Характерны гиперпротеинемия, умеренное повышение активности аминотрансфераз, увеличение содержания IgA, значительно более высокое, чем при неалкогольных поражениях печени. Для жировой дегенерации печени характерно повышение активности ЩФ, Особенностью алкогольных поражений является системный характер заболевания с вовлечением других органов, прежде всего ЖКТ с развитием диспепсического и абдоминального синдромов, алкогольная дистрофия миокарда, алкогольная кардиомиопатия, дистрофические изменения кожи, обшее похудание, поражение периферической нервной системы. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны повышение активности ферментов печени в крови и морфологические изменения в биоптатах печени, подобные изменениям при алкогольном гепатите; однако больные НАСГ не употребляют алкоголь в количествах, способных вызвать повреждение печени. НАСГ формируется у больных диабетом, ожирением или гиперлипидемией. Распространенность НАСГ среди всех гепатитов составляет приблизительно 7—9%. Чаше болеют женщины. Заболевание развивается в 40-60 лет. Чаще всего НАСГ сочетается с ожирением — в 39—100%. ИНСД обнаруживается более чем у 75% больных данным гепатитом. Сочетание ожирения и СД11 типа резко увеличивает возможность развития НАСГ. Реже наблюдается взаимосвязь НАСГ с обширной резекцией тонкой кишки; полным парентеральном питанием; дивертикулезом тощей кишки, сопровождающимся чрезмерным размножением бактерий; гастропластикой, проводимой по поводу патологического ожирения; билиарно-панкреатической стомой; регионарной липодистрофией, не поражающей лицо; с лечением амиодароном, тамоксифеном, пергексилина малеатом, ГКС и синтетическими эстрогенами. Патогенез НАСГ остается неясным. Стеатоз печени обычно наблюдается при недостатке в пище белков и энергетических веществ, ожирении, остром голодании, чрезмерном потреблении углеводов и при кортикостероидной терапии. Накопление жиров в печени может быть следствием избыточного поступления свободных жирных кислот в печень, усиления синтеза свободных жирных кислот в печени, пониженного уровня р-окисления свободных жирных кислот, снижения синтеза или секреции Л ПОНП. В ткани печени у больных с ожирением отмечено повышенное содержание свободных жирных кислот, что может быть причиной нарушения функции печени, поскольку жирные кислоты химически очень активны и могут повреждать биологические мембраны. Клиническая картина и лабораторные признаки. Симптомов, свойственных заболеваниям печени, у большинства больных НАСГ (48-100%) нет. Возможен незначительный дискомфорт в жиноте, боль вего правом верхнем квадранте или слабость и недомогание. При первом обследовании отмечается увеличение печени без симптомов, характерных для хронических заболеваний печени. НАСГ — заболевание, практически не прогрессирующее. Можно выявить повышение в 2—3 раза активности АлАТ и АсАТ в крови. Активность щелочной фосфатазы изменяется менее чем у половины больных, уровень билирубина повышается редко. Уровень альбумина в крови почти всегда остается нормальным, удлинение протромбино- вого времени для НАСГ не характерно. Выявлено нарушение метаболизма железа (повышение уровня ферритина и насыщения трансферрина сыворотки) более чем у 18 из 31 больного. Гистологически обнаруживаются признаки жировой дистрофии гепатоцитов, стеатонекроза и долькового воспаления. В большинстве случаев выявляется крупнокапельный стеатоз, главным образом в центрияобулярной зоне. При мелкокапельном стеатозе в гепатоцитах определяется множество мелких липидньгх капель, ядро располагается в центре клетки. Мелкокапельный стеатоз прогностически менее благоприятен. В дополнение к стеатозу и воспалению необходимо учитывать и наличие либо баллонной дистрофии или дегенерации гепатоцитов, либо фиброза печени — эти изменения служат ключевыми признаками для диагностики НАСГ. Фиброз при НАСГ выявляется в 47—100% случаев и может локализоваться вокруг синусоидов, в центре долек или в виде септ, цирроз — 7—17%. Диагностическим критерием НАСГ во многих недавно проведенных исследованиях было только наличие крупнокапельного стеатоза с воспалением паренхимы. С одной стороны, это сочетание буквально и означает стеатогепатит (сюда относятся также случаи доброкачественного стеатоза и неспецифического реактивного воспаления), но, с другой стороны, в такое определение НАСГ укладываются и другие заболевания, такие как болезяъ Вильсона, галактоземия и отравление метотрексатом. Таким образом, самые легкие формы НАСГ не имеют сходства с алкогольным гепатитом, при котором согласно критериям международной группы патологов должны обнаруживаться повреждение гепатоцитов, фиброз и нейтрофильное воспаление (при наличии или отсутствии гиалиновых телец Маллори). Поэтому для сужения спектра клинических и гистологических критериев при диагностике НАСГ необходимо наличие дегенерации и баллонной дистрофии гепатоцитов (с наличием гиалиновых телец Маллори или без них) или фиброза в 3-й зоне. Течение НАСГ доброкачественное. У 54% больных при наблюдении в течение 7 лет прогрессирования не отмечено, у 8—17% выявлено прогрессирование в цирроз (при алкогольном гепатите цирроз развивается у 38—50%). Лечение. Общепринятой схемы лечения НАСГ не существует. Поскольку он чаше всего сочетается с ожирением, целесообразно уменьшить массу тела. То же касается и нормогликемии, и инсулинорезистентности, и дислипидемии. Препаратом выбора может быть урсодезоксихолевая кислота, которая не только изменяет липидный обмен, но обладает и прямым цитопротективным действием. Целесообразно назначение эссенциале, витамина Е в дозе 400-1200 ME. Обсуждается возможное место некоторых пероральных сахароснижающих средств в терапии фиброза. Так, пероральный прием пиоглитазона в разовой дозе 7,5; 15; 30 и 45 мг 1 раз в день в качестве монотерапии сопровождался достоверным дозозависимым снижением у больных с СД II типа уровней гликемии и гликозилированного гемоглобина (HbAlc). В целом пиоглитазон оценен как эффективный препарат. Отмечались хорошая переносимость и отсутствие каких-либо признаков гепатотоксичности. Холестатический гепатит. Заболевание печени диффузного характера в результате воспаления вдоль мелких желчных ходов, застоя желчи в ткани печени чаще у немолодых женщин, ближе к менопаузе. Проявления и жалобы те же, что и при других хронических гепатитах: постепенно нарастает выраженный кожный зуд, желтуха с гипербилирубинемией, увеличение активности щелочной фосфатазы, нарушения всасывания витамина D, остеопороз, патологическая ломкость костей. Возможно бессимптомное течение, но чаще рано выявляются лихорадка, артралгии, уртикарная сыпь. Затем присоединяются желтуха, кожный зуд, потемнение мочи и посветление кала. Гепатомегалия выражена нерезко, часто бывает спленомегалия. Характерно повышение активности ЩФ, содержания прямого билирубина, холестерина, фосфолипидов, а2-, Р- и у-глобулинов. Клинические формы хронических гепатитов. Хронический активный гепатит может формироваться в любом возрасте, хотя чаще встречается у молодых женщин. У 25% имеет место гипербулирубинемия, но чаще этот гепатит протекает без желтухи. Выражены астеновегетативный и диспепсический синдромы. Закономерны гиперфер-ментия (АлАТ, АсАТ, ГГТП), диспротеинемия, расстройства пигментного и других видов обмена. Признаки поражения печени: — синдром гепатомегалии (печень увеличена, плотная, край заострен); — синдром желтухи (желтуха, при наличии холестатического компонента сопровождается зудом); — кожные проявления (телеангиоэктазии и пальмарная эритема — обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов); — диспепсический синдром, который проявляется тошнотой, рвотой, горечью во рту, отрыжкой, диареей, чувством переполнения в эпигаст- рии и правом подреберье; — астеновегетативный синдром: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения; — синдром гормональных нарушений (гинекомастия у мужчин, аменорея у женщин, снижение полового влечения), которые связаны с нарушением метаболизма половых гормонов; — тромбогеморрагический синдром (кровоизлияния на коже, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения). Наблюдаются снижение веса и субфебрильная температура. Внепеченочные проявления возможны самые разнообразные: артриты, васкулиты, кардиты, альвеолиты, дерматиты, тиреоидиты и т. д. Хронический неактивный гепатит. Самочувствие обычно страдает мало. Лабораторно выявленные сдвиги минимальны. Диагностика. Согласно «Стандартам диагностики и лечения...»: Обязательные лабораторные исследования: Однократно: холестерин крови, амилаза крови, группа крови, резус-фактор, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, AT к вирусу гепатита В, С, А). Двукратно: общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты, общий белок и белковые фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий анализ мочи, иммуноглобулины крови. Проспективно скрининговое исследование пациентов с HBV-инфекцией с использованием теста на определение а-фетопротеина. Нормальный уровень в крови а-фетопротеина составляет менее 8—12 нг/мл. Чувствительность метода для выявления ГЦ К малых размеров колеблется в пределах от 50% до 75%. Специфичность теста на а-фетопротеин составляет более 90%. Прогностическое значение отрицательного результата данного теста — 99%. Тем не менее, достоверность получаемых положительных результатов достаточно низкая и колеблется в пределах 9-30%. Ступенчатое повышение содержания в крови а-фетопротеина является убедительным подтверждением наличия гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), и пациенты с постоянной умеренно повышенной концентрацией его в крови (менее 200 нг/мл) имеют более высокий риск развития данного заболевания, по сравнению с пациентами, у которых выявлялось лишь однократное повышение его уровня. Обязательные инструментальные исследования: Однократно: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки. Дополнительные исследования (проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания); мочевая кислота, медь крови, калий и натрий крови. При отсутствии вирусных маркеров, подозрении на аутоиммунный гепатит и/или первичный билиарный цирроз — антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные AT. При подозрении на болезнь Вильсона — Коновалова — ферритин крови, церулоплазмин, медь мочи (24-часовая экскреция меди). При подозрении на гепатому — а-фетопротеин крови и, наконец, по показаниям, — парацетамол и другие токсические вещества в крови. По показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга — коагулограмма; эзофагогастродуоденоскопия, чрезкожная биопсия печени, ЭРХПГ, КТ, консультации специалистов. Целенаправленный сбор анамнеза и выявление клинических печеночных знаков (гепатомегалия, желтуха, сосудистые звездочки — телеангиоэктазии, пальмарная эритема); лабораторная диагностика: исследование билирубина, АлАТ и АсАТ, ЛДГ, сулемовой и тимоловой проб, а также протеинограмма, выявление названных выше антигенов. Следующий этап — УЗИ печени, лапароскопия. Важнейший этап — биопсия и морфологическое исследование печени с использованием светооптического, иммунопатологического и электронно-микроскопического анализа. Выделяют следующие биохимические синдромы: 1) синдром цитолиза — повышение активности АсАТ, АлАТ, ЛДГ, альдолазы, гипербилирубинемия с прямой реакцией, повышение концентрации витамина В12 и железа. 2) синдром холестаза — повышение активности ЩФ (ЩФ — энзим, синтезирующийся в желчных путях, кишечнике, почках, плаценте и костях.; содержание ЩФ может повышаться во время беременности и при некоторых заболеваниях костей), гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение содержания b-липопротеинов, рост ГГТП (образуется в желчных путях аналогично ЩФ, может повышаться в сыворотке больных с заболеванием желчных путей. Тест ГГТП является исключительно чувствительным и подтверждает любое заболевание печени. Повышение ГГТП может вызываться многими лекарствами, спиртом; ее содержание в сыворотке может повышаться у хронических алкоголиков и при отсутствии повреждений печени или воспаления); 3) синдром печеночно-клеточной недостаточности — снижение активности холинэстеразы, содержания протромбина, альбумина; 4) воспалительный синдром — вирусные поражения печени с персистенцией HBsAg и HBeAg в периферической крови характеризуются умеренным (в 2—2,5 раза) увеличением содержания IgA (50% случаев), IgM (69%), а также их легких цепей, ИК; AT к HBsAg обнаруживают в 21 % случаев; они обладают свойствами преципитинов и криоглобулинов; аутоантитела к субклеточным структурам и белкам сыворотки выявляют в 25,3% случаев; при HBsAg-серонегативных вирусных поражениях печени более выражено увеличение содержания в крови IgG, РФ, аутоантител к мембранам гепатоцитов, сократительному белку гладкой мускулатуры и микросомам. Маркеры вирусного поражения печени: ХГВ: HBsAg, anti-HBsAg, HBeAg, anti-HBeAg, anti-HBcAg, HBV-DNA; ХГС: anti-HCVAg, HCV-RNA; ХГО: anti-HDVAg, HDV-DNA. Для выявления репликации вируса — определение ДНК вируса методом ПЦР. Основные типы аутоантител: ANA— антинуклеарные AT; SMA — AT к гладкомышечным клеткам; анти-ЬКМ-З — AT к микросомам печени и мочек; анти-LKM-l — AT к цитохрому Р-450; анти-SLA — AT к растворимым печеночным антигенам; анти-LP —AT к печеночно-панкреатическим антигенам; анти-LM — AT к антигенам плазматических мембран гепатоцитов; анти-АМА— антимитохондриальные AT; AT к сиалогликопротеиновым рецепторам (печеночному пектину). Выделяют шесть основных генотипов вируса гепатита С. Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет предсказать эффективность лечения и во многих случаях определяет его длительность. Для генотилирования можно использовать прямое определение нуклеотидной последовательности, обратную гибридизацию с генотипспецифическими олигонуклеотидными зондами либо анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов. У 1—4% обнаруживают сразу два генотипа. Таким образом, при подозрении на хронический гепатит С определяют антитела к вирусу. Определение вирусной РНК показано: а) при обнаружении антител к вирусу; б) при наличии показаний к противовирусной терапии (в таких случаях вирусную РНК определяют количественным методом); в) при подозрении на острый гепатит С или при поражении печени неясной этиологии на фоне иммунодефицита и отсутствии антител к вирусу. До начала лечения обязательно определяют генотип вируса, чтобы установить продолжительность терапии и вероятность успеха. Аутоиммунный (люпоидпый) гепатит сопровождается значительным повышением содержания IgM, IgA и особенно IgG. При данной форме в крови часто и в высоком титре встречаются антинуклеарные, гладкомышечные аутоантитела к мембране гепатоцитов, РФ и ЦИК. Аутоантитела к субклеточным структурам и белкам сыворотки служат маркерами аутоиммунного процесса. Антитела, направленные против антигенов ядра, цитоплазмы и мембраны гепатоцитов, в невысоких титрах встречаются при самых различных заболеваниях печени. Антимитохондриальные AT в сыворотке крови выявлены у 5—35% больных лекарственным и активным гепатитом. Хронический неактивный гепатит — синдромы не выражены. Активный гепатит — вне активности пробы могут быть мало измененными, но обычно выражены все синдромы, особенно воспалительный. Холестатический гепатит — характерен синдром холестаза. Диагноз должен быть подтвержден данными гистологического исследования. Морфологическая диагностика. Величайшие возможности прижизненного морфологического исследования в условиях заболеваний печени ограничены неспецифичностью большинства воспалительных реакций. Тем не менее имеются характерные для конкретных форм гепатитов признаки, и мы постараемся их представить. Достоверность гистологического заключения о вирусной природе хронического гепатита или цирроза печени значительно повышается при выявлении совокупности нескольких признаков. Для характеристики патологического процесса используют критерии степени активности и стадии гепатита. Для выявления степени активности, наряду с биохимическими характеристиками (АлАТ, АсАТ, ЛДГ, у-глобулины, белковые осадочные пробы), рекомендуется также использовать полуколичественный анализ путем определения индекса гистологической активности (ИГА): — хронический гепатит с минимальной активностью процесса (индекс гистологической активности по Knodell- 1—3); — слабовыраженный хронический гепатит (индекс гистологической активности по Кпо- dell -- 4-8); — умеренный хронический гепатит (индекс гистологической активности по Knodell — 9—12); — тяжелый хронический гепатит (индекс гистологической активности по Knodell — 13-18). Определение индекса гистологической активности no Knodell предполагает оценку: выраженности перипортальных некрозов, включая мостовидные, в баллах от 0 до 10; выраженности внутридольковых фокальных некрозов и дистрофии гепатоцитов — от 0 до 4 баллов; воспалительной инфильтрации в портальных трактах — от 0 до 4 баллов. Индекс активности процесса по Knodell также предполагает определение выраженности фиброза, но следует подчеркнуть, что этот показатель имеет отношение не к активности, а к стадии (хрониза- ции) патологического процесса в печени. Стадии хронического гепатита: 0.Фиброз отсутствует; 1. Слабый фиброз (портальный и перипортальный); 2. Умеренный (порто-портальные септы); 3. Тяжелый (порто-центральные септы); 4. Цирроз печени (по-видимому, целесообразно выделять активный и неактивный цирроз печени). Для гепатита В характерны матовостекловидные гепатоциты, представленные крупными клетками с эксцентричным ядром и бледной слабоэозинофилъной цитоплазмой, насыщенной гликогеном (маркер HBsAg). Выявляются «песочные ядра» гепатоцитов — просветленные, с наличием ободка хроматина по периферии и мелкогранулярными включениями, создающими впечатление «песка» (маркер HBcorAg). Ацидофильная дистрофия гепатоцитов характеризуется повышенной эозинофилией цитоплазмы. Тельца Каунсилмена, представляющие собой округлые образования с эозинофильной цитоплазмой и остатками ядра, располагаются между печеночными балками «ли в просвете синусоилов, как исход коагуляционного некроза ацндофильно сморщенных гепатоцитов. Лимфоциты, непосредственно контактирующие с гепатоцитами, имеют вокруг цитоплазмы узкий светлый ободок, свидетельствующий об их цитотоксической активности. В паренхиме и/или в портальных трактах имеются клеточные инфильтраты различной плотности. Гидропическая дистрофия завершается цитолизом и некрозами гепатоцитов (моноцеллюлярными, мелко- и крупноочаговыми). Крупноочаговые некрозы носят наименование ступенчатых, мостовидных и мультилобулярных. Гепатит С часто проявляется аналогичными морфологическими изменениями печени, но может отличаться от гепатита В некоторыми признаками, такими как: сочетание жировой и гидропической дистрофии; лимфоидные фолликулы, располагающиеся в портальных трактах или интралобулярно; наличие лимфоцитов в синусоидах в виде «цепочек»; поражение желчных протоков и их пролиферация. Алкогольное поражение печени. Наиболее характерные признаки: накопление алкогольного гиалина в дистрофичных гепатоцитах, что является следствием извращения синтеза белка гепатоцитами на фоне жировой дистрофии и накопления в паренхиме триглицеридов (алкогольный гиалин представлен разнообразной величины # формы эозинофильными массами в цитоплазме гепатоцитов; цитоплазма гепатоцитов, как правило, значительно увеличена в объеме и находится, по сути, в преднекротическом состоянии; тельца Маллори образуются после моноцеллюлярных некрозов таких гепатоцитов, а алкогольный гиалин располагается внеклеточно); жировая дистрофия, которая может быть мелко- и среднекапельной, вплоть до образования жировых кист, что характеризует стеатоз печени; инфильтрация паренхимы и портальных трактов полиморфноядерными гранулоцитами, особенно вокруг телец Маллори; инфильтрация лимфоцитами и макрофагами с цитотоксическими признаками; мелко- и крупноочаговые некрозы паренхимы; соединительнотканные септы с формированием ложных долек. далее - ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ | |
|
| |
| Просмотров: 19811 | |
| Всего комментариев: 0 | |