Современное лечение ГКМП
| Современные методы лечения гипертрофической кардиомиопатии Современные методы лечения ГКМП ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — одна из основных и, вероятно, наиболее распространенных форм кардиомиопатий. По современным представлениям ГКМП является преимущественно генетически обусловленным заболеванием мышцы сердца, характеризующимся комплексом специфических морфофункциональных изменений и неуклонно прогрессирующим течением с высокой угрозой развития тяжелых жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти (ВС). ГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого и/или в редких случаях правого желудочка, чаще асимметрического характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) с частым развитием обструкции (систолического градиента давления) выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) при отсутствии известных причин (артериальная гипертония, пороки и специфические заболевания сердца). Основным методом диагностики остается эхокардиографическое исследование. Характерно гиперконтрактильное состояние миокарда при нормальной или уменьшенной полости ЛЖ вплоть до ее облитерации в систолу. В зависимости от наличия или отсутствия градиента систолического давления в полости ЛЖ ГКМП разделяют на обструктивную и необструктивную, что имеет важное практическое значение при выборе тактики лечения. Общепризнанной является концепция о преимущественно наследственной природе ГКМП. В литературе широкое распространение получил термин «семейная гипертрофическая кардиомиопатия». К настоящему времени установлено, что более половины всех случаев заболевания являются наследуемыми, при этом основной тип наследования — аутосомно-доминантный. Остальные случаи ГКМП рассматриваются как спорадические. Эпидемиология. Частота ГКМП составляет 36 случаев на 100 000 жителей. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. Общим для всех вариантов ГЛЖ при ГКМП является неадекватная активация диффузного и очагового кардиосклероза. Этиология и патогенез. Этиология ГКМП, как любой «-патии», точно не определена. Как в случае наследственной ГКМП, так и при спорадической имеют место дефекты генов, кодирующих синтез сократительных белков КМЦ, тяжелых цепей b-миозина, а также коллагена. Существуют данные о повышенной чувствительности b-адренорецепторов КМЦ у больных с ГКМП к катехоламинам, стимулирующим процессы гипертрофии клеток миокарда и склерозирования. Асимметричная гипертрофия перегородки (особенно верхней трети) вкупе с часто встречающимся в таких случаях систолическим смещением кпереди митрального клапана и папиллярных мышц приводят вначале к динамической, а затем к фиксированной обструкции путей оттока из левого желудочка. Такой вариант ГКМП называют изолированным гипертрофическим субаортальным стенозом. Характерно значительное снижение способности КМЦ к расслаблению. В значительно меньшей степени страдает, а часто и вообще не изменяется систолическая функция ЛЖ. Ухудшение диастолической способности ЛЖ развивается вследствие перегрузки цитоплазмы КМЦ кальцием и ухудшения эластических свойств миокарда на фоне его гипертрофии и кардиосклероза. Дефекты белковых компонентов при ГКМП: 50-85% всех мутаций составляют тяжелая цепь а-миозина (35—50%), тропонин Т (15—20%), миозинсвязывающий белок С (15—20%). Около 15—20% всех мутаций затронули эссенциальную и регуляторную легкие дели миозина; а-тропомиозин; а-актин; сердечный тропонин I; тяжелую цепь а-миозина; титан. Значимое место в патогенезе ГКМП принадлежит снижению коронарного кровотока вследствие уменьшения просвета интрамуралъных артерий на фоне пролиферации их интимы. Коронарная недостаточность, кроме того, обуслаативается снижением плотности сосудов в единице объема КМЦ и отсутствием полноценного расслабления во время диастолы, когда в норме происходит максимальное (до 70%) поступление крови в миокард. Выраженные дистрофические процессы, протекающие в миокарде, сопровождаются также развитием явлений нейропатии с соответствующим нарушением нервной регуляции деятельности сердца. Клиническая картина. Наиболее частые жалобы — одышка, боль в грудной клетке. Типичны синкопальные состояния, возникающие обычно после экстрасистол, когда диастолическое наполнение желудочков уменьшается еще больше, а также при внезапном усилении обструкции пути оттока из ЛЖ (например, при физическом усилии). МА, возникающая в результате хронического повышения давления в левом предсердии, — прогностически плохой признак в отношении развития ХСН. Первым проявлением заболевания может быть внезапная смерть вследствие злокачественных желудочковых аритмий, развивающихся из-за острой ишемии миокарда, обычно при физическом напряжении. Диагностика. При осмотре можно найти двух-волновый каротидный пульс, усиленный верхушечный толчок. Границы сердца нормальные или умеренно смещены влево, редко вверх и вправо. Тоны сердца обычно не изменены, у 1/3 больных определяется расщепление II тона, пресистолический ритм галопа. Специфическим признаком обструктивной ГКМП является своеобразный систолический шум изгнания. Его особенности — максимальное звучание на верхушке, в точке Боткина и изменчивость, так как он зависит от степени сокращения миокарда. Шум не проводится на сосуды шеи и в подмышечную область (если не появился второй систолический шум — шум митральной регургитации). Изменения на ЭКГ не всегда специфичны. Наиболее характерны: 1) признаки ГЛЖ с его перегрузкой; 2) «патологические» зубцы Q в стандартных и левых грудных отведениях, имитирующие «инфарктную» ЭКГ; 3) «провал» зубцов R в средних грудных отведениях, отсутствие их нарастания от Vj до V6 в сочетании с глубокими Q в стандартных и левых грудных отведениях; 4) гигантские положительные Т в отведениях V2-4 - Часто наблюдаются «P-mitrale». Характерны желудочковые аритмии, которые встречаются у 3/4 больных в виде экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, пароксизмов фибрилляции желудочков. У части больных регистрируется МА. ЭхоКГ занимает ведущее место в диагностике ГКМП. При субаортальном стенозе утолщение межжелудочковой перегородки достигает не менее 15 мм, в то время как задняя стенка левого желудочка нормальная или утолщена в меньшей степени (отношение толщины межжелудочковой перегородки к задней стенке не менее 1,5). Определяются также систолическое движение передней створки митрального клапана к межжелудочковой перегородке, раннее среднесистолическое прикрытие аортальных полулуний, уменьшение полости и диастолического наполнения ЛЖ, гиперкинезия его задней стенки. Допплеровское исследование выявляет турбулентный, иногда двухпиковый систолический поток в выносящем факте, часто в сочетании с митральной регургитацией. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике симметричной ГКМП с ИБС, клапанным аортальным стенозом. Верификации диагноза помогает сцинтиграфия с 201ТL, коронарография. Стратификация риска внезапной смерти у больных ГКМП По мнению большинства авторов, неоспоримыми факторами высокого риска ВС при ГКМП являются молодой возраст (< 14 лет); наличие у больных обмороков и тяжелых желудочковых нарушений ритма (спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии по результатам суточного ЭКГ-мониторирования; неадекватность прироста артериального давления в ходе нагрузочного теста; выраженная (более 3 см) гипертрофия миокарда ЛЖ, а также указание на ГКМП и/или внезапную смерть в семейном анамнезе. Лечение. Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным инотропным действием: b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Для лечения весьма распространенных при этом заболевании нарушений сердечного ритма используются также дизопирамид и амиодарон. b-адреноблокаторы стали первой и остаются по сей день наиболее эффективной группой лекарственных средств, применяемых в лечении ГКМП. Они оказывают хороший симптоматический эффект в отношении основных клинических проявлений — одышки и сердцебиения, болевого синдрома, включая стенокардию, — не менее чем у половины больных ГКМП, что обусловлено, в основном, способностью этих препаратов уменьшать потребность миокарда в кислороде. Благодаря отрицательному инотропному действию и уменьшению активации симпатоадреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении b-блокаторы предотвращают возникновение или повышение внутрижелудочкового градиента давления у больных с латентной и лабильной обструкцией, существенно не влияя на величину этого градиента в покое. Убедительно показана способность b-блокаторов улучшать функциональный статус пациентов в условиях курсового и длительного применения. Существуют медикаментозный и хирургический методы лечения (последний включает в себя также ЭКС). Лечебные мероприятия при ГКМП имеют следующие цели и способы их достижения: — торможение процесса гипертрофии миокарда и развития кардиосклероза независимо от наличия, выраженности и характера обструкции путей оттока из левого желудочка b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ); — при фиксированной и выраженной обструкции (градиент давления более 50 мм рт. ст.) — септальная миоэктомия с возможным протезированием митрального клапана или предсердно-желудочковая двухкамерная ЭКС с укороченной АВ задержкой импульса; — предупреждение фатальных нарушений ритма (кордарон, соталол, дизопирамид). Для купирования пароксизмов МА кроме антиаритмических препаратов IA группы и амиодарона используют b-блокаторы, верапамил и дигоксин, при неэффективности которых прибегают к электроимпульсной терапии. Прогноз. ГКМП течет по-разному. Часть больных не предъявляют жалоб в течение многих лет или всю жизнь. Внезапно умирают больше половины больных с ГКМП. У 1/3 пациентов наблюдается постепенное прогрессирование симптомов, и в финале наступает дилатация ЛЖ и ХСН. Лечение ХСН описано в соответствующем разделе: Современные методы лечения ХСН | |
|
| |
| Просмотров: 5112 | |
| Всего комментариев: 0 | |